Mẫu báo cáo sử dụng nguyên liệu làm thuốc trong sản xuất thuốc phải kiểm soát đặc biệt

TÊN CƠ SỞ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………..……..

TT

Tên nguyên liệu

Đơn vị tính

Thông tin về thuốc xuất khẩu

Số nguyên liệu sử dụng sản xuất

Số nguyên liệu sử dụng cho kiểm nghiệm và hao hụt (nếu có)*

Tổng số nguyên liệu sử dụng

Số lượng tồn kho kỳ báo cáo trước tính đến:…. (ngày, tháng, năm)

Số lượng nhập khẩu/mua trong kỳ báo cáo ….. (ngày, tháng, năm)

Tồn kho cuối kỳ báo cáo tính đến …(ngày, tháng, năm)

Tên thuốc xuất khẩu

Nồng độ, hàm lượng nguyên liệu phải KSĐB

Số giấy đăng ký lưu hành

Số lượng thuốc sản xuất, đơn vị tính nhỏ nhất

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10) = (8) + (9)

(11)

(12)

(13) = (11) + (12) -(10)

1.

(Tên nguyên liệu 1)

(Tên thuốc 1)

(Tên thuốc 2)

2.

(Tên nguyên liệu 2)

.............., ngày...tháng...năm...

Nơi nhận:
- Bộ Y tế;
- Lưu tại cơ sở

Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền
(Ký tên, đóng dấu)