Mẫu bảng tổng hợp thông tin chuyển tuyến
Mẫu bảng tổng hợp thông tin chuyển viện
Mẫu bảng tổng hợp thông tin chuyển viện là mẫu bảng được lập ra để tổng hợp lại thông tin chuyển viện. Mẫu bảng tổng hợp nêu rõ thông tin người bệnh, thông tin về bệnh lý, hình thức chuyển viện, lý do chuyển viện... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu bảng tổng hợp thông tin chuyển viện tại đây.
Nội dung cơ bản của mẫu bảng tổng hợp thông tin chuyển viện như sau:
Tên cơ sở KBCB: ………………
TỔNG HỢP THÔNG TIN CHUYỂN TUYẾN
Tháng ………. năm 20……
A. TỔNG HỢP THÔNG TIN CHUYỂN NGƯỜI BỆNH ĐI CÁC TUYẾN
TT | Họ và tên người bệnh | Tuổi, giới | Có thẻ BHYT | Khoa/ Phòng chuyển NB | Chẩn đoán khi chuyển tuyến | Hình thức chuyển | Lý do chuyển | Tên cơ sở khám, chữa bệnh nhận người bệnh (nơi nhận) | Ghi chú | |||||
Nam | Nữ | 1a | 1b | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||
1 | ||||||||||||||
… | ||||||||||||||
Tổng cộng |
B. TỔNG HỢP THÔNG TIN NHẬN NGƯỜI BỆNH TỪ CÁC TUYẾN CHUYỂN ĐẾN
TT | Họ và tên người bệnh | Tuổi, giới | Có thẻ BHYT | Tên CSKBCB chuyển NB | Chẩn đoán của CSKBCB chuyển NB | Hình thức chuyển | Lý do chuyển | Kết quả điều trị và xử lý của cơ sở KBCB | Chẩn đoán ra viện | Ghi chú (sai sót chuyên môn, chẩn đoán khác biệt của tuyến dưới…) | ||||||||
Nam | Nữ | 1a | 1b | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |||||||
1 | ||||||||||||||||||
… | ||||||||||||||||||
Tổng cộng |
NGƯỜI LẬP BẢNG | NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU/NGƯỜI PHỤ TRÁCH CHUYÊN MÔN |
Ghi chú:
1a: Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề (theo trình tự)
1b: Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên không qua tuyến liền kề (không theo trình tự)
2. Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới
3. Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến
4. Chuyển người bệnh đi các tuyến khi đủ điều kiện
5. Chuyển theo yêu cầu của người bệnh hoặc đại diện hợp pháp của người bệnh
6. Tình trạng bệnh thuyên giảm, tiến triển tốt, ra viện
7. Tình trạng bệnh không thuyên giảm, nặng lên
8. Tử vong
9. Tuyến trên chuyển về cơ sở KBCB nơi gửi NB để tiếp tục điều trị
Mẫu bảng tổng hợp thông tin chuyển viện
Tham khảo thêm
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Giấy phép nhập khẩu tem bưu chính
-
Mẫu phiếu chăm sóc 2024
-
Mẫu hợp đồng tiền hôn nhân 2024
-
20 Mẫu thông báo nghỉ Lễ Tết nội bộ của công ty 2024
-
Mẫu 5-KNĐ: Tổng hợp ý kiến nhận xét của các đoàn thể chính trị - xã hội nơi người vào Đảng sinh hoạt và chi ủy (hoặc chi bộ) nơi cư trú đối với người vào Đảng
-
Mẫu giấy mời dự ngày hội đại đoàn kết dân tộc 2024 mới nhất
-
Bản cam kết tu dưỡng, rèn luyện, phấn đấu năm 2022 dành cho giáo viên
-
Mẫu tờ khai đăng ký đóng, cấp thẻ BHYT với người chỉ tham gia BHYT Mẫu số 01-TK 2024
-
Mẫu giấy ra viện 2024 Chuẩn Thông tư 18/2022
-
Mẫu đơn đề nghị nâng lương thường xuyên 2024 mới nhất