Mẫu sổ bàn giao người bệnh chuyển viện

BÀN GIAO NGƯỜI BỆNH CHUYỂN VIỆN

Lúc: ........ giờ ......., ngày ......./......./..........

- Người giao: BS, YT (ĐD): ..........................................................

của Bệnh viện: ............................................................................

- Người nhận: BS, YT (ĐD): .........................................................

của Bệnh viện: ............................................................................

- Họ tên người bệnh: ....................................................... tuổi:............. nam/ nữ

- Chuyển viện lúc: ....... giờ ......, ngày ....../....../........

Phương tiện: ..............................................................................

- Lý do chuyển viện: ....................................................................

- Chẩn đoán: ...............................................................................

- Tóm tắt hồ sơ bệnh án: .............................................................

- Diễn biến bệnh trên đường: ........................................................

- Tình trạng người bệnh hiện tại: ...................................................

- Tư trang của người bệnh (nếu có): ..............................................

- Rút kinh nghiệm (nếu có) ............................................................

NGƯỜI GIAO NGƯỜI NHẬN

Họ tên: ....................................... Họ tên: ....................................

MS: 04/BV-01

SỞ Y TẾ
......................................................

SỔ BÀN GIAO NGƯỜI BỆNH CHUYỂN VIỆN

BỆNH VIỆN: ...........................................................

KHOA: ...........................................................

Hướng dẫn:

- In khổ A4 ngang gấp đôi, trang đầu in như trang bìa.

- Bên trong từ trang 2 các trang in nội dung bên trái, sổ 2 ô trang.

- Bắt đầu sử dụng ngày: ......../......../..........

- Hết sổ, nộp lưu trữ ngày: ......../......../..........