Mẫu Bảng kê chi phí khám chữa bệnh

Tải về
Dạng tài liệu: Biểu mẫu

Mẫu Bảng kê chi phí khám chữa bệnh mới nhất năm 2026 được ban hành kèm theo Quyết định số 697/QĐ-BYT là biểu mẫu hành chính quan trọng trong lĩnh vực y tế, nhằm thống kê đầy đủ, minh bạch các khoản chi phí phát sinh trong quá trình khám và điều trị của người bệnh. Biểu mẫu này được xây dựng theo hướng chuẩn hóa nội dung, giúp cơ sở y tế, cơ quan bảo hiểm và người bệnh dễ dàng theo dõi, đối chiếu các khoản chi như tiền khám, tiền giường, thuốc, vật tư y tế và các dịch vụ kỹ thuật khác.

Việc sử dụng đúng mẫu bảng kê không chỉ đảm bảo tính công khai, rõ ràng trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh mà còn góp phần nâng cao hiệu quả quản lý tài chính y tế, hạn chế sai sót, nhầm lẫn trong quá trình quyết toán bảo hiểm. Đây là tài liệu cần thiết đối với các cơ sở khám chữa bệnh, nhân viên y tế và người dân khi thực hiện các thủ tục liên quan.

1. Bảng kê chi phí khám chữa bệnh

2. Nội dung Bảng kê chi phí khám chữa bệnh

MẪU BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

(Ban hành kèm theo Quyết định số 697/QĐ-BYT ngày 19 tháng 03 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

quan chủ quản: ……….…………………

sở khám, chữa bệnh: …………………....

Khoa: ………………………………….……..

khoa: …………………………………….

Mẫu số: 01/KBCB

số người bệnh:

Số khám bệnh:

|| || | ||||||||| ||||||||||| |||

BẢNG CHI PHÍ…

 

I. PhầnHành chính:

(1) Họ tên người bệnh: ...............................................................................................................................................; Ngày, tháng, năm sinh: ….. /…../……..; Giới tính: ………………

(2) Địa chỉ hiện tại: ....................................................................................; (3) Mã khu vực (K1/K2/K3)

 

(4) Mã thẻ BHYT:

 

 

 

 

 

Giá trị từ ..../…../ ….. đến …../…../…..

 

(5) Nơi đăng ký KBCB BHYT ban đầu: ...................................................................................................; (6) Mã

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(7) Đến khám: …………………………. giờ............ phút, ngày …../…..../……...

(8) Điều trị ngoại trú/nội trú/điều trị ban ngày từ: ……….. giờ.............phút, ngày …../…..../……...

(9) Kết thúc khám/điều trị:................. giờ ...... phút, ngày …../..…../ …….. Tổng số ngày điều trị: ……. (10) Tình trạng ra viện:

 

(11) Mã đối tượng đến KBCB

 

Nơi chuyển người bệnh đến từ: ………. Chuyển người bệnh đến:… Mã CSKCB nơi người bệnh đến:

 

(12) Chẩn đoán bệnh chính: …………………….………….................................................................; (13) Mã bệnh chính

 

(14) Bệnh kèm theo: ………….………………………………………………………………….…………………......

…….…………………………………………….…………………………...............................; (15) Mã bệnh kèm theo

 

 

 

 

 

(16) Thời điểm đủ 05 năm liên tục từ ngày: ….……/..……./……..

(17) Số tiền người bệnh cùng chi trả luỹ kế trong năm tài chính tại thời điểm người bệnh đến KBCB:………..

(18) Miễn cùng chi trả trong năm từ ngày:..…../……./…….....

................................................................................................................

3. Hướng dẫn ghi bảng kê chi phí khám chữa bệnh

Xem trong file tải về

Mời bạn đọc cùng tải về bản DOCX hoặc PDF để xem đầy đủ nội dung thông tin và chỉnh sửa chi tiết.

Mời các bạn tham khảo thêm các biểu mẫu khác trong chuyên mục Biểu mẫu của HoaTieu.vn.

Đánh giá bài viết
1
Mẫu Bảng kê chi phí khám chữa bệnh
Chọn file tải về :
Xác thực tài khoản!

Theo Nghị định 147/2024/ND-CP, bạn cần xác thực tài khoản trước khi sử dụng tính năng này. Chúng tôi sẽ gửi mã xác thực qua SMS hoặc Zalo tới số điện thoại mà bạn nhập dưới đây:

Số điện thoại chưa đúng định dạng!
Số điện thoại này đã được xác thực!
Bạn có thể dùng Sđt này đăng nhập tại đây!
Lỗi gửi SMS, liên hệ Admin
0 Bình luận
Sắp xếp theo
⚛
Xóa Đăng nhập để Gửi
Đóng
Chỉ thành viên Hoatieu Pro tải được nội dung này! Hoatieu Pro - Tải nhanh, website không quảng cáo! Tìm hiểu thêm