Mẫu số 03Q-HSB 

QUYẾT ĐỊNH
Về việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động theo hình thức tự nguyện

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI.................

Căn cứ Luật An toàn, vệ sinh lao động số 84/2015/QH13;

Căn cứ Nghị định số 143/2024/NĐ-CP ngày 01 tháng 11 năm 2024 của Chính phủ;

Căn cứ Quyết định số ........... ngày . . . tháng . . . năm . . . của ................ về việc thành lập Bảo hiểm xã hội . . . ;

Căn cứ Biên bản điều tra tai nạn lao động số: . . . . . ngày . . . . . tháng . . . năm . . . của . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Căn cứ Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động số: . . . . . ngày . . . . . tháng . . . năm . . . . . của Hội đồng giám định y khoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;

Theo đề nghị của Ông/Bà: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1: Ông/Bà: . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinh ngày. . . . tháng. . . . năm. . . .

Bị tai nạn lao động ngày . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tổng thời gian đóng bảo hiểm vào quỹ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện đến ngày. . . . /tháng. . . . /năm. . . . là. . . . năm. . . . tháng.

Mức tiền lương tối thiểu vùng IV tại thời điểm hưởng trợ cấp: . .. . . . . . . . . .đồng.

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động: . . . . . . . . . . . . . %

Được hưởng trợ cấp tai nạn lao động tự nguyện một lần.

Điều 2: Mức hưởng trợ cấp như sau:

1. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm khả năng lao động: . . . . . . . . . . . đồng

2. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện: ………… đồng

Tổng số tiền trợ cấp 1 lần ((1)+(2)): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . đồng

(Số tiền bằng chữ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

3. Mức phí giám định y khoa được hưởng: . . . . . đồng

4. Hình thức nhận trợ cấp (2): ..........................................................................

Điều 3: Các ông, bà Trưởng phòng Chế độ BHXH, Giám đốc BHXH .......(3) . . . . . . . . . . . . . . . . . và ông/bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này

Ghi chú:

- (1) Ghi tên cơ quan BHXH nơi ban hành quyết định;

- (2) Trường hợp nhận bằng tiền mặt thì ghi: “Bằng tiền mặt (thể hiện tên cơ quan BHXH thực hiện chi trả); Địa chỉ: ....(thể hiện địa chỉ của cơ quan BHXH thực hiện chi trả”, nếu nhận qua tài khoản thì ghi “Thông qua tài khoản số ..., chủ tài khoản ..., tên ngân hàng mở tài khoản ...”

- (3) Ghi theo tên cơ quan BHXH cơ sở. Nếu BHXH cơ sở giải quyết thì thay cụm từ “Trưởng phòng Chế độ BHXH, Giám đốc BHXH .....” bằng “Kế toán trưởng, Phụ trách chế độ BHXH/cán bộ giải quyết chế độ BHXH”.