Mẫu 03-ĐT: Biên bản ghi nhận ý kiến của người khởi kiện về việc lựa chọn đối thoại, lựa chọn Hòa giải viên

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN
GHI NHẬN Ý KIẾN CỦA NGƯỜI KHỞI KIỆN VỀ VIỆC LỰA CHỌN ĐỐI THOẠI, LỰA CHỌN HÒA GIẢI VIÊN

Hồi …….. giờ ……. phút ngày …… tháng ….. năm …………………………………………….

Tại …………………………………………………………………………………………………….

Người ghi nhận ý kiến:⁽¹⁾………………………………………………………………………….. đã tiến hành ghi nhận ý kiến của ⁽²⁾………………………………………..

Địa chỉ: …………………………………………………………………….. Là người khởi kiện trong khiếu kiện⁽³⁾………………………………………..

Ý kiến của người khởi kiện như sau:

1. Lựa chọn đối thoại: Đồng ý □ Không đồng ý □

2. Lựa chọn Hòa giải viên: Có □ Không □

Hòa giải viên được lựa chọn:⁽⁴⁾……………………………….. Địa chỉ ………………………

…………………………………………………………………………………………..

Thuộc danh sách Hòa giải viên của Tòa án⁽⁵⁾………………………………………..

Biên bản này được lập thành hai bản, một bản giao cho người khởi kiện và một bản lưu hồ sơ khiếu kiện. Biên bản đã được đọc lại cho người khởi kiện nghe và họ không có ý kiến gì khác.