Bản khai thân nhân

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Ngày….. tháng….. năm 200…..

BẢN KHAI THÂN NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg
ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)

1. Phần khai về thân nhân:

Họ và tên:………………………………….………... Nam, nữ:………………..

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………….

Quê quán: ………………………………………………………………………..

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………..

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:………………………………………………

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ……………………………………….

Những người cùng hàng thừa kế gồm: ………………………………………

(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)

2. Phần khai về đối tượng:

Họ và tên:…………………………. Bí danh:…………………. Nam, nữ:…….

Sinh năm……………….. Quê quán:……………………………………………

Hy sinh (hoặc từ trần) ngày, tháng, năm:……………………………………….

Đơn vị (cơ quan) khi hy sinh (từ trần):………………………………………….

Ngày nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng):…………………., đơn vị (c, d, e, f):…………

Tái ngũ (nếu có) ngày……. tháng…… năm:…………………………………...

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K:……………………………………...

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K……………………………

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:……..

Cấp bậc, chức vụ khi hưởng lương:…………………………………………….