Thông tuyến bảo hiểm y tế là gì 2026?

Thông tuyến bảo hiểm y tế là gì 2026? Bảo hiểm y tế là chính sách an sinh xã hội đảm bảo cho người dân khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế. Tuy nhiên vì nhiều lý do mà người tham gia BHYT khi bị bệnh không thể đến nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu để điều trị. Vì vậy nhà nước đã ban hành các quy định về Bảo hiểm y tế thông tuyến để đảm bảo quyền lợi cho người dân. Để hiểu rõ hơn về bảo hiểm thông tuyến là gì, những điểm mới về quy định bảo hiểm thông tuyến, mời các bạn cùng theo dõi bài viết sau đây của HoaTieu.vn.

Bảo hiểm y tế thông tuyến là khi người bệnh sở hữu thẻ BHYT mà nơi khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT thuộc các đơn vị khám chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khi khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh sẽ được xem là khám đúng tuyến.

1. Thông tuyến bảo hiểm y tế là gì?

Thực tế, không phải bất cứ lúc nào người dân cũng có thể khám, chữa bệnh BHYT theo đúng cơ sở khám, chữa bệnh đăng ký ban đầu, đặc biệt là với những người phải thay đổi nơi sinh sống vì lý do học tập hoặc làm việc.

Do đó, để tạo điều kiện cho người dân được chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của mình, khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 nêu rõ:

Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh với mức hưởng như khi khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Như vậy, với quy định này, có thể hiểu, thông tuyến bảo hiểm y tế là việc người bệnh đi khám, chữa bệnh tại bất cứ bệnh viện tuyến huyện nào trên cùng địa bàn tỉnh đều được hưởng quyền lợi như nhau.

Ngoài ra, từ ngày 01/01/2021, người tham gia BHYT vào điều trị nội trú không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT như đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Quy định này không áp dụng cho khám chữa bệnh ngoại trú. Vì vậy, người bệnh tự đi khám vượt tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ không được bảo hiểm y tế chi trả cho các chi phí khám và điều trị ngoại trú.

2. Quyền lợi khi thông tuyến BHYT

Như đã phân tích, khi thông tuyến BHYT, người bệnh được khám, chữa bệnh tại bất cứ trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh với mức hưởng như khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Cụ thể theo khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 và Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì người bệnh được hưởng:

- 100% chi phí nếu là sĩ quan, hạ sĩ quan quân đội, công an nhân dân; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, tại xã đảo, huyện đảo…

- 100% chi phí với trường hợp chi cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

- 100% chi phí khi khám, chữa bệnh tại tuyến xã;

- 100% chi phí với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến;

- 95% chi phí nếu là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; thân nhân người có công với cách mạng, trừ cha/mẹ đẻ, vợ/chồng/con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

- 80% chi phí với các đối tượng khác.

Đối với trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến có nghĩa là người bệnh tự đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến của bác sĩ thì được thanh toán theo mức hưởng quy định cụ thể tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, cụ thể:

- Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Do đó, khi bạn tham gia bảo hiểm y tế đi điều trị nội trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán với mức là 100% chi phí khám chữa bệnh nằm trong danh mục được quỹ bảo hiểm y tế chi trả. Tuy nhiên, khám bệnh, điều trị ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện tỉnh sẽ không được quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

3. Quy định thông tuyến bảo hiểm y tế cho đồng bào dân tộc thiểu số 2022

Căn cứ khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 và Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì khi thông tuyến BHYT, người bệnh là đồng bào dân tộc thiểu số được khám, chữa bệnh tại bất cứ trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh với mức hưởng như khám, chữa bệnh đúng tuyến là 100%.

Ngoài ra đồng bào dân tộc thiểu số cũng thuộc nhóm đối tượng được nhà nước hỗ trợ đóng BHYT. Điều này thể hiện những chính sách an sinh xã hội của nước ta ngày càng phát triển, luôn được hoàn thiện đẻ phù hợp với sự thay đổi của xã hội.

4. Tra cứu thông tuyến bảo hiểm y tế

Khi đi khám chữa bệnh thông tuyến bảo hiểm y tế, sẽ được hưởng 100% mức hưởng như khám chữa bênh đúng tuyến. Vì vậy thông tin khám chữa bệnh cũng sẽ được nhân viên y tế lưu lại trên hệ thống, nếu có nhu cầu tra cứu thông tuyến bảo hiểm y tế bạn có thể truy cập nhanh chóng qua mạng internet.

Cụ thể truy cập vào trang thông tin chính thống của Bảo hiểm xã hội Việt Nam để tra cứu, không nên tra cứu trên các trang khác vì dễ để lộ thông tin các nhân và ra kết quả sai lệch.

Bài viết trên đã giải đáp các thắc mắc về Bảo hiểm y tế thông tuyến và những quy định mới nhất năm 2022. Mời bạn đọc tham khảo các bài viết liên quan tại mục Bảo hiểm mảng Văn bản pháp luật và Hỏi đáp pháp luật của HoaTieu.vn.

• Cách tra cứu quyền lợi thẻ BHYT
• Cách xác định BHYT 5 năm liên tục