Quyết định 2558/QĐ-BYT 2022 Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý Bệnh võng mạc đái tháo đường

Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý Bệnh võng mạc đái tháo đường

Ngày 20/9 năm 2022 Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 2558/QĐ-BYT về việc ban hành Tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý Bệnh võng mạc đái tháo đường".

Theo đó, bệnh võng mạc đái tháo đường là biến chứng của bệnh đái tháo đường do các mạch máu của võng mạc bị tổn thương dẫn đến giảm hoặc mất thị lực. Sau đây là nội dung chi tiết Quyết định 2558/QĐ-BYT, mời các bạn cùng theo dõi.

Quyết định 2558/QĐ-BYT

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý Bệnh võng mạc đái tháo đường”.

Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý Bệnh võng mạc đái tháo đường” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng và Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc các bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng Y tế các Bộ, Ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2558/QĐ-BYT ngày 20 tháng 9 năm 2022)

DANH SÁCH BAN BIÊN SOẠN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG”

MỤC LỤC

I. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1. ĐẠI CƯƠNG

2. NGUYÊN NHÂN

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

3.2. Cận lâm sàng

3.3. Chẩn đoán xác định

3.4. Phân loại giai đoạn bệnh VMĐTĐ

3.5. Chẩn đoán phân biệt

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị chung

4.2. Điều trị cụ thể

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

6. PHÒNG BỆNH

II. HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1. KHÁM PHÁT HIỆN SỚM BỆNH VMĐTĐ

1.1. Các kỹ thuật khám đáy mắt phát hiện sớm bệnh VMĐTĐ

1.2. Thời điểm khám phát hiện sớm bệnh VMĐTĐ

1.3. Đơn vị thực hiện khám phát hiện sớm bệnh VMĐTĐ

1.4. Cách thức khám phát hiện sớm bệnh VMĐTĐ

2. QUẢN LÝ BỆNH VMĐTĐ THEO PHÂN TUYẾN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

HƯỚNG DẪN

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2558/QĐ-BYT ngày 30 tháng 9 năm 2022)

I. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1. ĐẠI CƯƠNG

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến trên thế giới. Năm 2021, theo báo cáo của Hiệp hội đái tháo đường thế giới (IDF Diabetes Atlas), tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở người lớn đã tăng gấp 3 lần so với năm 2000, từ 151 triệu người lên 537 triệu người (chiếm 10,5% dân số thế giới). Dự đoán đến năm 2030 sẽ tăng lên 643 triệu người và năm 2045 có thể lên 783 triệu người.1

Bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) là biến chứng của bệnh ĐTĐ do các mạch máu của võng mạc bị tổn thương có thể gây chảy máu, dò huyết tương và phát triển tân mạch, hình thành tổ chức xơ sẹo, dẫn đến giảm hoặc mất thị lực. Bệnh VMĐTĐ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực và mù lòa trên thế giới. Ở Việt Nam, tỷ lệ người bệnh mắc ĐTĐ ngày càng tăng và cùng với tuổi thọ trung bình tăng nên tỷ lệ người bệnh mắc bệnh VMĐTĐ cũng tăng lên. Theo nghiên cứu năm 2020 của Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương, tỷ lệ ĐTĐ trên toàn quốc là 7,3% (lứa tuổi từ 30-69), trong đó tỷ lệ ĐTĐ tại Hà Nội và TP.Hồ Chí Minh là 8,3%. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy, khoảng từ 20% đến 35% người mắc ĐTĐ bị bệnh VMĐTĐ. Bệnh diễn ra âm thầm, đa số người bệnh mắc bệnh VMĐTĐ thường không biết cho đến khi tiến triển nặng, không thể hồi phục ngay cả được điều trị2.

Quản lý bệnh VMĐTĐ bao gồm khám phát hiện sớm và phân cấp quản lý tại các tuyến theo mức độ bệnh. Việc khám sớm là cần thiết để phát hiện các tổn thương trên võng mạc và kịp thời chuyển bác sĩ chuyên khoa mắt khám và điều trị tránh nguy cơ mất thị lực vĩnh viễn, mù lòa. Bên cạnh đó, phân cấp quản lý giữa các tuyến cũng giúp thuận lợi trong việc theo dõi người bệnh bị bệnh VMĐTĐ, giảm gánh nặng cho hệ thống y tế tuyến trên.

2. NGUYÊN NHÂN

Bệnh VMĐTĐ có thể xảy ra ở bất kỳ thể nào của ĐTĐ (phụ thuộc hay không phụ thuộc insulin). Thời gian mắc ĐTĐ càng dài thì nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ càng cao. Với người mắc ĐTĐ típ 1, sau 5 năm tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ khoảng 25%, sau 10 năm là 60% và sau 15 năm là 80%. Với người mắc ĐTĐ típ 2 sau 5 năm tỷ lệ người mắc bệnh VMĐTĐ khoảng 40% và 2% có bệnh VMĐTĐ tăng sinh nguy cơ đe dọa thị lực không hồi phục.3

Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ bao gồm: thời gian mắc bệnh ĐTĐ, kiểm soát đường huyết không tốt, tăng huyết áp, bệnh thận, thiếu máu, rối loạn mỡ máu, có thai...

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

3.1.1. Hỏi bệnh:

- Tiền sử và thời điểm phát hiện ĐTĐ. Trường hợp người bệnh không có tiền sử ĐTĐ, nếu nghi ngờ cần làm xét nghiệm.

- Tiền sử tăng huyết áp (nếu có).

- Các thuốc đang điều trị.

- Các bệnh toàn thân.

- Tiền sử bệnh mắt.

3.1.2. Khám bệnh:

- Khám chức năng

+ Đo thị lực: giảm thị lực xuất hiện muộn, mức độ giảm thị lực không tương xứng với tiến triển của bệnh VMĐTĐ.

+ Đo nhãn áp: nếu nhãn áp tăng nghi ngờ glôcôm tân mạch.

+ Đo huyết áp

- Khám sinh hiển vi: đục thể thủy tinh (ĐTTT), tân mạch mống mắt. Tân mạch mống mắt xuất hiện muộn, có thể gây tăng nhãn áp, thường phát triển đầu tiên ở bờ đồng tử, tiến triển dần về phía góc tiền phòng và trải thảm ở góc.

- Khám đáy mắt: sau giãn đồng tử tối đa, có thể phát hiện một trong các triệu chứng sau:

+ Vi phình mạch: là triệu chứng đầu tiên chứng tỏ bệnh bắt đầu. Đường kính của chúng thay đổi từ 10-100 micrômét, chỉ vi phình mạch có kích thước từ 30 micrômét trở lên mới có thể nhận thấy được khi soi đáy mắt.

+ Xuất tiết cứng: là những chấm trắng, hơi vàng, ở sâu, nhiều, phân bố rải rác hay hình vòng cung (xuất tiết vòng), bao quanh các vi phình mạch gây xuất tiết, vùng mao mạch không tưới máu, vùng hoàng điểm (thường kèm theo phù hoàng điểm).

+ Xuất huyết trong võng mạc: thứ phát sau vỡ các vi phình mạch, biến đổi thành mao mạch và tiểu tĩnh mạch. Xuất huyết đa hình thái, dạng chấm, dạng ngọn lửa hay hình sao, tập trung chủ yếu ở cực sau.

+ Xuất tiết dạng bông: xuất hiện dưới dạng những chấm trắng đục, nông, bờ không rõ chủ yếu ở cực sau.

+ Tĩnh mạch đôi khi giãn, biến đổi kích thước và đường đi của tĩnh mạch.

+ Các bất thường vi mạch trong võng mạc: là tổ hợp các mao mạch giãn (tương đương với shunt nối giữa tiểu động mạch với tiểu tĩnh mạch) với các vi phình mạch và tăng tính thấm mao mạch.

+ Tân mạch võng mạc: bắt đầu ở vùng võng mạc có tưới máu nằm sau vùng võng mạc không có tưới máu mao mạch, thường phát triển dọc theo các tĩnh mạch lớn trong chiều dày võng mạc. Sau đó, các tân mạch đi xuyên qua màng giới hạn trong và trải ra trên bề mặt võng mạc trong khoang sau màng dịch kính sau (hyaloid).

+ Tân mạch đĩa thị: có thể ở trước đĩa thị, nằm trong vùng đĩa thị, quanh đĩa thị, hay đĩa thị - dịch kính, nổi lên trong dịch kính. Tân mạch đĩa thị là dấu hiệu khi bệnh VMĐTĐ tăng sinh nặng.

+ Phù hoàng điểm: Là tích tụ dịch trong vùng hoàng điểm, vùng hoàng điểm dày lên và có hoặc không có kèm theo xuất tiết cứng, là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực ở tất cả người bệnh ĐTĐ.

3.2. Cận lâm sàng

3.2.1. Xét nghiệm máu: Glucose, HbA1C, 4 chỉ số lipid máu (Cholesterol TP, Triglycerid, HDL-C, LDL-C).

3.2.2. Chụp đáy mắt không huỳnh quang: là phương pháp dùng máy chụp ảnh đáy mắt để đánh giá hình ảnh tổn thương đáy mắt, giúp đánh giá chi tiết độ nặng của bệnh, dấu hiệu tương tự như soi đáy mắt.

Đây là phương tiện thường được chỉ định để phát hiện, theo dõi tiến triển của bệnh (độ nhạy dao động từ 76 - 97%, độ đặc hiệu từ 91 - 99% so với soi đáy mắt, phụ thuộc số lượng ảnh chụp và độ rộng trường ảnh).4-6

3.2.3. Chụp mạch huỳnh quang (FA-Fluorescein angiography): là phương pháp xâm lấn giúp chẩn đoán chính xác nhất bệnh VMĐTĐ.

- Chỉ định: chụp mạch huỳnh quang thường được sử dụng trong một số trường hợp, giúp phát hiện những vi phình mạch, xuất huyết võng mạc nhỏ mà không thấy được trên soi đáy mắt hay chụp ảnh đáy mắt không huỳnh quang; đánh giá vùng võng mạc thiếu máu, sự tồn tại của tân mạch, vị trí rò dịch/phù. Trong một số trường hợp chụp mạch huỳnh quang giúp phân biệt bất thường vi mạch trong võng mạc với tân mạch võng mạc.

- Chống chỉ định: Dị ứng với fluorescein, phụ nữ có thai, suy thận giai đoạn cuối (MLCT < 15 mL/phút/1,73m2).

- Tác dụng phụ: buồn nôn, mẩn ngứa, viêm tắc tĩnh mạch, sưng đỏ tại chỗ do thuốc thoát mạch hay hiếm gặp hơn là sốc phản vệ, ngừng tim, co thắt phế quản.

- Triệu chứng trên chụp mạch huỳnh quang:

+ Vi phình mạch: lấp đầy chất màu ở thì tĩnh mạch sớm rồi giữ tăng huỳnh quang, một số vi phình mạch mất tính chất ranh giới nét và lớn dần lên do để chất màu khuếch tán vào tổ chức xung quanh.

+ Xuất tiết cứng: gây hiệu ứng che lấp huỳnh quang bên dưới.

+ Phù võng mạc: gây tăng huỳnh quang.

+ Xuất huyết trong võng mạc: gây hiệu ứng che lấp huỳnh quang.

+ Xuất tiết dạng bông: ở thì sớm vùng giảm huỳnh quang màu xám, đặc hiệu của mao mạch không tưới máu sau đó là tăng huỳnh quang do chất màu khuếch tán qua các vi phình mạch bao quanh các nốt dạng bông.

+ Biến đổi kích thước và đường đi của tĩnh mạch

+ Tắc mao mạch lan tỏa: chụp mạch huỳnh quang xác định những vùng mao mạch không tưới máu hay thiếu máu dưới dạng những đám đen (giảm huỳnh quang) có các mạch máu lớn võng mạc bắt ngang qua trong khi đó lưới mao mạch võng mạc đã biến mất.

+ Tân mạch võng mạc, đĩa thị: chụp mạch huỳnh quang cho phép quan sát thấy tân mạch với các đặc điểm lấp đầy sớm, khuếch tán nhanh và nhiều dưới dạng tăng huỳnh quang ngay lập tức, đồng nhất và tăng nhanh kích thước.

3.2.4. Chụp cắt lớp võng mạc (OCT): là phương pháp không xâm lấn cung cấp hình ảnh cắt lớp võng mạc. Hiện nay, đây là phương pháp hiệu quả nhất để phát hiện, đánh giá định lượng phù hoàng điểm do ĐTĐ.

- Chỉ định: Chụp OCT có thể được sử dụng như là một phương pháp khám thường quy của bệnh VMĐTĐ.

- Chống chỉ định: Không có chống chỉ định tuyệt đối. Chụp OCT có thể không thực hiện được ở những người bệnh có đục môi trường trong suốt (các bệnh lý phần trước, phần sau nhãn cầu như glôcôm, viêm giác mạc, viêm màng bồ đào trước và sau, đục TTT, đục dịch kính....).

- Triệu chứng trên OCT:

+ Chiều dày võng mạc trung tâm và thể tích hoàng điểm tăng khi có phù hoàng điểm, giảm khi có thiếu máu vùng hoàng điểm

+ Tùy theo mức độ phù hoàng điểm trên OCT có thể thấy các dấu hiệu sau:

* Nang trong võng mạc

* Có màng giới hạn ngoài ở hố trung tâm hay không

* Có vùng ellipsoid ở hố trung tâm hay không

* Rối loạn cấu trúc các lớp võng mạc trong (DRILL)

* Dịch dưới võng mạc

* Các ổ tăng phản xạ trong võng mạc

* Màng co kéo dịch kính võng mạc.7

3.3. Chẩn đoán xác định

- Người bệnh được chẩn đoán ĐTĐ và có 1 trong 2 dấu hiệu sau:

+ Các dấu hiệu lâm sàng trên khám đáy mắt hoặc dấu hiệu trên ảnh chụp đáy mắt không huỳnh quang.

+ Các dấu hiệu trên chụp mạch huỳnh quang.

- Chụp OCT để xác định có phù hoàng điểm hay không, độ nặng của phù hoàng điểm.

.........................................

Thuộc tính Quyết định 2558/QĐ-BYT

Văn bản pháp luật này thuộc lĩnh vực Y tế sức khỏe được Hoatieu cập nhật và đăng tải, mời các bạn sử dụng file tải về để lưu làm tài liệu sử dụng.