Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe
Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe
hoatieu.vn xin giới thiệu Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe với mục đích chứng nhận đảm bảo sức khỏe để điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới. Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe này được ban hành kèm theo Quyết định số 4132/2001/QĐ-BYT ngày 04 tháng 10 năm 2001 của Bộ Y Tế.
Thông tư 91/2015/TT-BGTVT về tốc độ, khoảng cách an toàn xe cơ giới tham gia giao thông
Thông tư 79/2015/TT-BGTVT Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về Trung tâm sát hạch lái xe cơ giới đường bộ
Hình ảnh mẫu giấy chứng nhận sức khỏe:
BỘ Y TẾ: | CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHOẺ
(Điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới)
Họ và tên: ....................................................…....................................... Bí danh: ................................................................................................. Ngày/tháng/năm sinh: ............................................................................. Cơ quan công tác: .................................................................................. Quê quán: ............................................................................................. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:............................................................. |
I. TIỂU SỬ BẢN THÂN
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
II. KHÁM
1. Thể lực:
Chiều cao: ......................................................... cm. Cân nặng:......................... kg
Vòng ngực trung bình: ....................................................................................... cm
Lực bóp tay thuận: ............................................................................................. kg
Lực bóp tay không thuận: .................................................................................. kg
Lực kéo thân: .................................................................................................... kg
2. Mắt:
Thị lực: Mắt phải không kính: .......................................Có kính ..............................................
Mắt trái không kính: ...................................................Có kính ....................................
Loại kính: ...................................................................... Số:..................................................
Sắc giác: ...............................................................................................................................
Bệnh ở mắt: ...........................................................................................................................
3. Tai mũi họng:
Tai phải nghe nói thường cách ..........................m, nghe nói thầm thì cách ...................... m
Tai phải trái nói thường cách ............................m, nghe nói thầm thì cách ...................... m
Bệnh tai: ................................................................................................................................
Bệnh mũi: ..............................................................................................................................
Bệnh họng: ............................................................................................................................
4. Răng - Hàm - Mặt:
Hàm trên: ..............................................................................................................................
Hàm dưới: ............................................................................................................................
5. Tâm thần kinh:
Động kinh: ........................................................... Tê liệt .........................................................
Phản xạ: Tay ...........................................................................................................................
Chân .......................................................................................................................................
Các bệnh về thần kinh: .............................................................................................................
Các bệnh về tâm thần: ..............................................................................................................
6. Tuần hoàn: Đo lần 1 Đo lần 1
Mạch: Đo lần 2 Đo lần 2
Huyết áp tối đa: ....................... đo lần 3 ...................... tối thiểu .................. đo lần 3..................
Bệnh tim: .................................................................................................................................
Bệnh mạch máu: ......................................................................................................................
7. Vận động:
Khớp: .......................................................................................................................................
Xương cơ: .................................................................................................................................
8. Các bệnh khác:
Hô hấp: ......................................................................................................................................
Tiêu hoá: ....................................................................................................................................
Tiết niệu sinh dục: ......................................................................................................................
Bệnh ngoài da hoa liễu: ..............................................................................................................
Các bộ phận khác: .....................................................................................................................
9. Các xét nghiệm cận lâm sàng:
.................................................................................................................................................
III. KẾT LUẬN
(Có đủ điều kiện sức khoẻ để điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới không ? điều khiển được loại phương tiện nào ?)
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Ngày....tháng ….năm ….
Trưởng khoa
(ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
Ghi chú: Các bác sỹ khám sức khoẻ cấp giấy chứng nhận cho người điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới cần nghiên cứu kỹ "Tiêu chuẩn sức khoẻ người điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới" đã được ban hành theo quyết định số: 4132/2001/QĐ-BYT ngày 04 tháng 10 năm 2001 của Bộ Y tế.
Tham khảo thêm
- Chia sẻ:Khang Anh
- Ngày:
Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe
243 KBMẫu giấy chứng nhận sức khỏe (tệp PDF)
10/01/2018 10:57:51 CH
Gợi ý cho bạn
-
Giấy ủy quyền bằng tiếng Anh (Power of attorney)
-
Mẫu đơn xin nghỉ phép của cán bộ công chức viên chức
-
Mẫu bản kiểm điểm Đoàn viên 2025 mới nhất (03 mẫu)
-
Bản đăng ký phấn đấu rèn luyện Đảng viên năm 2018
-
Mẫu quyết định bổ nhiệm chỉ huy trưởng công trình (cập nhật 2025)
-
Thông báo thưởng Tết Âm lịch và tháng lương thứ 13 năm 2025
-
Đơn đề nghị cấp giấy phép lái xe quốc tế
-
Mẫu bản kiểm điểm Đảng viên chấp hành Điều lệ Đảng 2025 mới cập nhật
-
Tải Phụ lục Nghị định 54/2017/NĐ-CP file Word
-
Mẫu đơn xin thực tập
Có thể bạn cần
Top 8 mẫu phân tích khổ cuối bài Tràng giang hay chọn lọc
Hướng dẫn khai Phiếu đảng viên (mẫu 2-HSĐV)
Mẫu Bài thu hoạch nghị quyết trung ương 4 khóa 12 cho Đảng viên
Biên bản họp chi bộ đề nghị kết nạp Đảng viên
Top 4 mẫu Cảm nhận bài thơ Sóng hay chọn lọc
Thực hành theo hướng dẫn để tạo ra 02 sản phẩm hỗ trợ việc giảng dạy môn Toán cấp tiểu học
Bài thu hoạch bồi dưỡng thường xuyên module GVMN 3 năm 2025 mới cập nhật
Bộ tranh thiếu nhi về chào mừng Đại hội Đoàn 2025
Công văn xin hủy tờ khai Thuế GTGT do kê khai sai 2025
Suy nghĩ về số phận người phụ nữ trong xã hội phong kiến
Tờ khai thuế thu nhập cá nhân Mẫu 05/KK-TNCN, 05-DK-TCT 2025
Mẫu nhận xét các môn học theo Thông tư 22, Thông tư 27
Bài viết hay Thủ tục hành chính
Mẫu báo cáo chi cho hoạt động sự nghiệp thể dục, thể thao
Mã bưu điện Hà Nội, mã thư tín, mã bưu chính các bưu cục quận huyện tại Hà Nội
Cách viết đơn xin thôi việc
Mẫu số 23.NT: Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện nuôi trồng thủy sản
Mẫu biểu tổng hợp quyết toán doanh thu chuyến tàu
Mẫu thông báo nộp phí bảo vệ môi trường đối với nước thải công nghiệp
Thủ tục hành chính
Hôn nhân - Gia đình
Giáo dục - Đào tạo
Tín dụng - Ngân hàng
Biểu mẫu Giao thông vận tải
Khiếu nại - Tố cáo
Hợp đồng - Nghiệm thu - Thanh lý
Thuế - Kế toán - Kiểm toán
Đầu tư - Kinh doanh
Việc làm - Nhân sự
Biểu mẫu Xuất - Nhập khẩu
Xây dựng - Nhà đất
Văn hóa - Du lịch - Thể thao
Bộ đội - Quốc phòng - Thương binh
Bảo hiểm
Dịch vụ công trực tuyến
Mẫu CV xin việc
Biển báo giao thông
Biểu mẫu trực tuyến