BIÊN BẢN KẾT QUẢ KIỂM PHIẾU
BÌNH XÉT DANH HIỆU: CHIẾN SĨ THI ĐUA CƠ SỞ

I. Thời gian, địa điểm

• Thời gian: lúc ______ giờ, ngày ____ tháng ____ năm ____
• Địa điểm: Phòng họp, Trường .........................................

II. Tổ kiểm phiếu

1. Trưởng ban: Ông/Bà ................................................. (ký, ghi rõ họ tên)

2. Ủy viên: Ông/Bà ...................................................... (ký, ghi rõ họ tên)

3. Ủy viên: Ông/Bà ...................................................... (ký, ghi rõ họ tên)
(Tổng số thành viên tổ kiểm phiếu: ____ người)

III. Căn cứ kiểm phiếu

• Quyết định / văn bản đề nghị danh sách đề nghị xét khen thưởng của Hội đồng Thi đua – Khen thưởng.
• Hồ sơ, phiếu bầu, tiêu chí xét danh hiệu Chiến sĩ Thi đua cơ sở theo quy định.

IV. Nội dung kiểm phiếu

1. Số phiếu phát ra: _______
2. Số phiếu thu vào: _______
3. Số phiếu hợp lệ: _______
4. Số phiếu không hợp lệ: _______ (nêu rõ lý do: ...........................................................)

V. Kết quả kiểm phiếu (theo từng cá nhân đề nghị)

VI. Nhận xét, kết luận của Tổ kiểm phiếu

• Nhận xét chung về quá trình kiểm phiếu: ...................................................................
• Đề nghị kết luận: .....................................................................................……………

VII. Đề nghị

Căn cứ kết quả kiểm phiếu như trên, Tổ kiểm phiếu kính đề nghị Hội đồng Thi đua – Khen thưởng nhà trường trình Hiệu trưởng xem xét, công nhận danh hiệu “Chiến sĩ Thi đua cơ sở” cho các cá nhân có tên nêu ở mục V phù hợp với quy định.

VIII. Thời gian kết thúc

• Kiểm phiếu kết thúc vào lúc ______ giờ, ngày ____ tháng ____ năm ____.
• Biên bản lập thành ___ bản, có giá trị như nhau; giao cho: 01 bản Lưu hồ sơ, 01 bản nộp Hội đồng Thi đua – Khen thưởng.

TỔ KIỂM PHIẾU

 XÁC NHẬN CỦA HỘI ĐỒNG THI ĐUA – KHEN THƯỞNG