Hướng dẫn giải quyết chế độ ốm đau, thai sản cho người lao động

Hướng dẫn giải quyết chế độ ốm đau, thai sản

BHXH TP HCM vừa ban hành Công văn 2219/BHXH-CĐ hướng dẫn nghiệp vụ giải quyết chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức cho người lao động.

Quy định giải quyết chế độ ốm đau

Theo cơ quan BHXH TP.HCM, trong quy định chế độ ốm đau, thủ tục hồ sơ hưởng là giấy ra viện đối với điều trị nội trú hoặc giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội (giấy C65-HD) bản chính Trường hợp trên giấy ra viện có chỉ định thêm ngày nghỉ ngoại trú thì vẫn duyệt số ngày nghỉ này.

Cũng theo quy định, giấychứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH phải đúng theo mẫu C65-HD do Văn phòng của Bảo hiểm xã hội TP HCM cấp cho cơ sở khám chữa bệnh, có đầy đủ dấu, chữ ký của bác sĩ điều trị, dấu của cơ sở KCB, chữ ký của bác sĩ khám chữa bệnh ký trên C65-HD đã đăng ký với cơ quan BHXH.

Theo Thông tư 56/2017/TT-BYT của Bộ y tế thì từ ngày 01-3-2018 trở đi cơ quan BHXH không cấp C65-HD cho các cơ sở khám chữa bệnh nữa, giấy C65-HD sẽ do cơ sở khám chữa bệnh tự in theo mẫu tại Thông tư 56/2018/TT-BYT và cấp cho người lao động. Đồng thời Thông tư cũng cho phép các giấy C65-HD tồn vẫn tiếp tục sử dụng đến hết 31-12-2018.

Tại TP.HCM, bắt đầu từ ngày 01-01-2019 đến ngày 31-01-2019 sẽ thu hồi toàn bộ các giấy C65-HD do cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp trước đó mà chưa sử dụng hết và các giấy C65-HD chưa thu hồi vẫn tiếp tục sử dụng sau ngày 01-01-2019 sẽ không có giá trị thanh toán trợ cấp.

Vấn đề này đã được Bảo hiểm xã hội TP.HCM có văn bản gửi Sở Y tế và gửi tất cả các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn TP.HCM.

Người lao động hoặc con dưới bảy tuổi của người lao động khám, chữa bệnh tại nước ngoài thì hồ sơ hưởng chế độ ốm đau phải có Giấy khám, chữa bệnh do cơ sở y tế nước ngoài cấp nếu không thực hiện thủ tục hợp pháp hóa lãnh sự (xác nhận của lãnh sự bản tiếng Việt) thì phải được dịch tại các cơ quan công chứng.

Các trường hợp bị tai nạn như té xe, tai nạn xảy ra trong giờ làm việc…là dấu hiệu của tai nạn lao động nhưng đơn vị đề nghị tai nạn rủi ro thì đề nghị có văn bản giải trình lý do để tránh khiếu nại, thắc mắc sau này.

Về chính sách, theo quy định của pháp luật hiện hành chỉ tính thời gian nghỉ ốm hưởng trợ cấp BHXH tính theo ngày. Trường hợp nghỉ hưởng BHXH chỉ cấp ½ ngày mà đơn vị xác nhận số ngày thực tế nghỉ trọn ngày thì giải quyết chế độ ốm đau cho ngày nghỉ đó.

Số ngày nghỉ hưởng BHXH do cơ quan BHXH duyệt không quá số ngày nghỉ theo chỉ định của cơ sở khám chữa bệnh và số ngày do đơn vị đề nghị. Ví dụ: Giấy C65-HD cho nghỉ từ ngày 1-10-2018 đến ngày 5-10-2018 là 5 ngày, nhưng đơn vị chỉ đề nghị 4 ngày thì duyệt 4 ngày.

Trường hợp bệnh dài ngày nhưng đơn vị chỉ đề nghị ngày làm việc thì tạm chưa giải quyết, thông báo đơn vị điều chỉnh lại số ngày nghỉ, bao gồm cả ngày nghỉ lễ, tết, nghỉ hàng tuần.

Trường hợp người lao động bị ốm trong thời gian nghỉ phép, nghỉ không hưởng lương thì cần xác định: nếu người lao động có kế hoạch nghỉ không hưởng lương hoạc nghỉ phép được công ty đồng ý nhưng trong thời gian nghỉ việc mà bị ốm thì không được hưởng trợ cấp ốm đau.

Nếu người lao động nghỉ đột xuất không hưởng lương, sau đó định đi làm việc trở lại nhưng vì ốm không đi làm được thì chỉ những ngày nghỉ ốm (không đúng quy định) mới được hưởng trợ cấp ốm đau. (Các trưuờng hợp này trước khi giải quyết cần có văn bản của đơn vị để xác định rõ việc nghỉ không lương rồi mới giải quyết).

Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia BHXH mà trong cùng khoảng thời gian có từ 2 con trở lên bị ốm đau, nếu cả cha và mẹ cùng nghỉ việc để chăm sóc các con ốm đau thì giải quyết hưởng chế độ ốm đau của mỗi người theo quy định tại khoản 1, điều 27 Luật BHXH 2014 .

Theo quy định của Luật BHXH, căn cứ để tính trợ cấp ốm là tiền lương, tiền công đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ ốm. Trường hợp người lao động bị ốm đau, tai nạn hoặc phải nghhỉ việc chăm sóc con dưới 7 tuổi bị ốm đau mà thời gian nghỉ việc từ 14 ngày trở lên (bao gồm nghỉ không lương) thì mức hưởng tính trên mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Trường hợp các tháng liền kề tiếp theo người lao động vẫn tiếp tục ốm và phải nghỉ việc để điều trị bệnh thì lức hưởng tính trên mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Người lao động vừa có thời gian đóng BHXH tự nguyện vừa có thời gian đóng BHXH bắt buộc thì thời gian đóng BHXH tự nguyện không được tính hưởng chế độ ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

Về chính sách, theo quy định của pháp luật hiện hành chỉ tính thời gian nghỉ ốm hưởng trợ cấp BHXH tính theo ngày. Trường hợp nghỉ hưởng BHXH chỉ cấp ½ ngày mà đơn vị xác nhận số ngày thực tế nghỉ trọn ngày thì giải quyết chế độ ốm đau cho ngày nghỉ đó.

Số ngày nghỉ hưởng BHXH do cơ quan BHXH duyệt không quá số ngày nghỉ theo chỉ định của cơ sở khám chữa bệnh và số ngày do đơn vị đề nghị. Ví dụ: Giấy C65-HD cho nghỉ từ ngày 1-10-2018 đến ngày 5-10-2018 là 5 ngày, nhưng đơn vị chỉ đề nghị 4 ngày thì duyệt 4 ngày.

Trường hợp bệnh dài ngày nhưng đơn vị chỉ đề nghị ngày làm việc thì tạm chưa giải quyết, thông báo đơn vị điều chỉnh lại số ngày nghỉ, bao gồm cả ngày nghỉ lễ, tết, nghỉ hàng tuần.

Trường hợp người lao động bị ốm trong thời gian nghỉ phép, nghỉ không hưởng lương thì cần xác định: nếu người lao động có kế hoạch nghỉ không hưởng lương hoạc nghỉ phép được công ty đồng ý nhưng trong thời gian nghỉ việc mà bị ốm thì không được hưởng trợ cấp ốm đau.

Nếu người lao động nghỉ đột xuất không hưởng lương, sau đó định đi làm việc trở lại nhưng vì ốm không đi làm được thì chỉ những ngày nghỉ ốm (không đúng quy định) mới được hưởng trợ cấp ốm đau. (Các trưuờng hợp này trước khi giải quyết cần có văn bản của đơn vị để xác định rõ việc nghỉ không lương rồi mới giải quyết).

Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia BHXH mà trong cùng khoảng thời gian có từ 2 con trở lên bị ốm đau, nếu cả cha và mẹ cùng nghỉ việc để chăm sóc các con ốm đau thì giải quyết hưởng chế độ ốm đau của mỗi người theo quy định tại khoản 1, điều 27 Luật BHXH 2014 .

Theo quy định của Luật BHXH, căn cứ để tính trợ cấp ốm là tiền lương, tiền công đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ ốm. Trường hợp người lao động bị ốm đau, tai nạn hoặc phải nghhỉ việc chăm sóc con dưới 7 tuổi bị ốm đau mà thời gian nghỉ việc từ 14 ngày trở lên (bao gồm nghỉ không lương) thì mức hưởng tính trên mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Trường hợp các tháng liền kề tiếp theo người lao động vẫn tiếp tục ốm và phải nghỉ việc để điều trị bệnh thì lức hưởng tính trên mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Người lao động vừa có thời gian đóng BHXH tự nguyện vừa có thời gian đóng BHXH bắt buộc thì thời gian đóng BHXH tự nguyện không được tính hưởng chế độ ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.