TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP THỊ THỰC, GIA HẠN TẠM TRÚ (1)

APPLICATION FORM FOR VISA ISSUANCE, STAY EXTENSION
Dùng cho người nước ngoài đang tạm trú ở Việt Nam

For temporary residence foreigners in Viet Nam

I- Người đề nghị The applicant:

1- Họ tên (chữ in hoa):..............................................................................................

Full name (in capital letters)

2- Giới tính: Nam Nữ 3- Sinh ngày.......tháng.......năm..........

Sex Male Female Date of birth (Day, Month, Year)

4- Quốc tịch gốc: ..........................5- Quốc tịch hiện nay:.........................

Nationality at birth Current nationality

6- Nghề nghiệp/chức vụ: ..............................................................................

Occupation/position

7- Hộ chiếu/giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế số: .........................loại (2): ..................... Passport or International Travel Document number Type

Cơ quan cấp: ................................... có giá trị đến ngày:........./............./.....................

Issuing authority: Expiry date (Day, Month, Year)

8- Nhập cảnh Việt Nam ngày:......./....../........ qua cửa khẩu: …........................

Date of the latest entry into Viet Nam (Day, Month, Year) via entry port

Mục đích nhập cảnh: ..............................................................................................................

Purpose of entry

9- Được phép tạm trú đến ngày: ......../........../................

Permitted to remain until (Day, Month, Year)

- Địa chỉ tạm trú tại Việt Nam: ............................................................................................

Temporary residential address in Viet Nam

- Điện thoại liên hệ/Email ....................................................................................................

Contact telephone number/Email

II- Cơ quan/tổ chức hoặc thân nhân ở Việt Nam mời, bảo lãnh:
Hosting organisation/ family relative in Viet Nam

1- Tên cơ quan, tổ chức Name of hosting organisation: ………………………………………………………………………………………………....... Địa chỉ Address .........................................................................................................................

Điện thoại liên hệ/Email Contact telephone number/Email .................................................

2- Thân nhân bảo lãnh (Họ tên): ..............................................................................................

Hosting family relative (full name)

Sinh ngày.......tháng.......năm..............
Date of birth (Day, Month, Year)

Giấy chứng minh nhân dân/hộ chiếu/thẻ thường trú/thẻ tạm trú số: .........................
Identity Card/Passport/Permanent/ Temporary Resident Card Number

Cấp ngày: ....................cơ quan cấp: ..................................................................................... Issuing date Issuing authority

Quan hệ với người đề nghị: ............................................... (3)

Relationship to the applicant

Địa chỉ thường trú/tạm trú tại Việt Nam: ........................................................................
Permanent/temporary residential address in Viet Nam

Điện thoại liên hệ/Email: .....................................................................................................

Contact telephone number/Email

III- Nội dung đề nghị Requests:

1- Cấp thị thực: một lần nhiều lần có giá trị đến ngày: ......../........./...........

To issue a visa Single Multiple Valid to (Day, Month, Year)

2- Gia hạn tạm trú đến ngày: ........../............/.............

To extend the duration of stay until (Day, Month, Year)

3- Lý do Reason(s)......................................................................................................

IV- Những điều cần trình bày thêm Additional statements: ........................................... ..................................................................................................................................................

Làm tại ……... ngày.......tháng........ năm..........

Done at ............. date (Day, Month, Year)