Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Tên thủ tục

Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Lĩnh vực

Chính sách BHYT

Trình tự thực hiện

1. Bước 1: Đối với người có yêu cầu thanh toán chi phí khám chữa bệnh

- Nhận Mẫu Giấy đề nghị thanh toán (Mẫu số 07/BHYT) tại cơ quan BHXH và điền đầy đủ thông tin theo Mẫu.

- Nộp Giấy đề nghị thanh toán cùng với toàn bộ hồ sơ chứng từ đi khám chữa bệnh (nêu tại mục thành phần hồ sơ) cho cơ quan BHXH.(người đi thanh toán xuất trình bản chính của các giấy tờ nêu tại mục thành phần hồ sơ; cơ quan BHXH kiểm tra, chụp và ký xác nhận trên bản sao các loại giấy tờ hồ sơ quy định là bản chụp và trả lại bản gốc cho người đi thanh toán).

- Nhận giấy hẹn thanh toán trực tiếp.

2. Bước 2: Đối với cơ quan BHXH

- Cung cấp Mẫu Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT và hướng dẫn người đi thanh toán hoàn chỉnh hồ sơ chứng từ.

- Tiếp nhận hồ sơ chứng từ, kiểm tra, chụp (phô tô) chứng từ, viết phiếu biên nhận và hẹn thanh toán.

- Cơ quan BHXH cấp huyện phê duyệt và thanh toán trực tiếp trong trường hợp chi phí thanh toán không quá 2 triệu đồng/lần KCB. Riêng tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh có thể phân cấp cho BHXH cấp huyện được phê duyệt và thanh toán trực tiếp đối với các trường hợp có chi phí đề nghị thanh toán không quá 7 triệu đồng/lần KCB nếu BHXH huyện đó có bác sỹ giám định.

Cách thức thực hiện

Nộp trực tiếp tại bộ phận một cửa

Thành phần số lượng hồ sơ

1. Thành phần hồ sơ

- Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp (Mẫu số 07/BHYT).

- Bản chụp (phô tô) thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ (nếu thẻ BHYT chưa có ảnh).

- Bản chụp (phô tô) giấy ra viện đối với bệnh nhân điều trị nội trú; bản sao đơn thuốc hoặc sổ y bạ đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú theo quy định.

- Biên lai thu viện phí, hóa đơn mua thuốc theo quy định của Bộ Tài chính.

Trường hợp KCB ở nước ngoài, ngoài hồ sơ nêu trên người bệnh phải nộp thêm bản dịch có công chứng sang tiếng Việt toàn bộ hồ sơ, chứng từ liên quan đến việc KCB ở nước ngoài và văn bản xác nhận của cơ sở KCB trong nước từ tuyến tỉnh trở lên về tình trạng bệnh và hướng điều trị trước khi người bệnh đi KCB tại nước ngoài hoặc quyết định cử đi học tập, công tác nước ngoài của cấp có thẩm quyền.

Trường hợp bị tai nạn giao thông, ngoài hồ sơ nêu trên người bệnh phải nộp thêm văn bản xác nhận không vi phạm pháp luật về giao thông của cơ quan công an cấp huyện trở lên.

Trường hợp người bệnh không tự đến cơ quan BHXH để làm thủ tục thanh toán, người làm thủ tục thanh toán hộ phải có giấy ủy quyền hoặc giấy chứng nhận quyền đại diện hợp pháp cho người bệnh. Riêng đối với trẻ em dưới 6 tuổi và học sinh phổ thông, người làm thủ tục thanh toán hộ chỉ cần mang theo giấy tờ xác định là cha (mẹ) hoặc người giám hộ của người bệnh.

2. Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

Thời hạn giải quyết

Chậm nhất 40 ngày đối với các trường hợp KCB tại cơ sở KCB trong tỉnh, 60 ngày đối với các trường hợp KCB tại cơ sở KCB ngoại tỉnh kể từ khi tiếp nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp của người bệnh.

Đối tượng thực hiện

Cá nhân

Cơ quan thực hiện

BHXH quận/huyện

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Nhận tiền thanh toán chi phí KCB tại Phòng Tài chính kế toán

Lệ phí

Không

Yêu cầu, điều kiện thực hiện

Không

Cơ sở pháp lý

- Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008.

- Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế.

- Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của lên Bộ Y tế-Tài chính.

- Thông tư liên tịch số 10/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế Hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20 tháng 01 năm 2010 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.

- Quyết định số 466/QĐ-BHXH ngày 14 tháng 4 năm 2011 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Quy trình giám định bảo hiểm y tế.