Mẫu TK04: Tờ khai đề nghị khôi phục giá trị sử dụng hộ chiếu phổ thông

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

TỜ KHAI

Đề nghị khôi phục giá trị sử dụng hộ chiếu phổ thông

1. Họ ………………… Chữ đệm và tên ………………….. (1) 2. Giới tính: Nam □ Nữ □

3. Sinh ngày ….. tháng ….. năm ……. Nơi sinh (tỉnh, thành phố) (2) …………………….

4. Số định danh cá nhân

5. Nơi thường trú ………………………….……………………………………………….

6. Nơi ở hiện tại ……………………………………………………………………………

6. Số điện thoại: ……………………………………………………………………………

7. Thông tin về hộ chiếu đề nghị khôi phục:

Số hộ chiếu: …………………………………… ngày cấp ………./………../……………

Ngày hết hạn: ………/………/…….. Cơ quan cấp hộ chiếu ………………….…………

8. Thông tin thị thực do nước ngoài cấp:

Số thị thực: ………… Quốc gia cấp …………….. Thời hạn: ……………..

9. Lý do đề nghị khôi phục hộ chiếu(3)

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật./.

Ghi chú:

(1) Họ, chữ đệm và tên viết bằng chữ in hoa.

(2) Nếu sinh ra ở nước ngoài thì ghi tên quốc gia.

(3) Ghi rõ lý do, thời gian, địa điểm, hoàn cảnh bị mất và tìm lại được hộ chiếu.

(4) Đối với người mất năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi, người chưa đủ 14 tuổi thì người đại diện hợp pháp khai, ký thay, ghi rõ tư cách người đại diện hợp pháp.