Mẫu TK01a: Tờ khai đề nghị cấp hộ chiếu phổ thông ở trong nước dành cho người chưa đủ 14 tuổi

A. Thông tin người đại diện hợp pháp:

1. Họ, chữ đệm và tên(2) ………………………………………………………….………..

2. Sinh ngày ….. tháng ….. năm ……. 3. Giới tính: Nam □ Nữ □

4. Số định danh cá nhân...........................................................................................

5. Nơi thường trú …………………………………………………………………………

6. Nơi tạm trú ……………………………………………………………………………..

7. Nơi ở hiện tại …………………..………………………………………………………

8. Số điện thoại …………………………………………………………………………..

9. Quan hệ với người chưa đủ 14 tuổi đề nghị cấp hộ chiếu: ……………………………

10. Số tài khoản hoàn lệ phí (nếu có): ……………………………………………………

Tên chủ tài khoản: ………………………. Tên ngân hàng ………….…………………..

B. Thông tin về người chưa đủ 14 tuổi đề nghị cấp hộ chiếu:

1. Họ ……………… Chữ đệm và tên …………………….. (2) 2. Giới tính: Nam □ Nữ □

3. Sinh ngày ….. tháng ….. năm ……. Nơi sinh (tỉnh, thành phố) (3) …………………….

4. Số định danh cá nhân

5. Dân tộc ….…….…… 6. Tôn giáo ………………………………………....………….

7. Nơi thường trú …………………………………………………………………………

8. Nơi tạm trú ……………………………………………………………………………..

9. Nơi ở hiện tại ……………………………………………………..……………………

10. Cha: họ và tên ………………………………………….. sinh ngày …./……./……..

Mẹ: họ và tên …………………………………..………….. sinh ngày ……./…../……..

11. Hộ chiếu phổ thông lần gần nhất (nếu có) số ……………… cấp ngày …../…../…...

12. Nội dung đề nghị(4) …………………………………….…………………………….

Tôi xin cam đoan những nội dung trên là đúng sự thật.