Mẫu 13B-HBQP: Giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN

hoatieu.vn xin giới thiệu tới các bạn Mẫu 13B-HBQP: Giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN ban hành kèm theo Quyết định 6184/QĐ-BQP 2019 Bộ thủ tục hành chính thuộc phạm vi Bộ Quốc phòng. Mời các bạn tham khảo.

1. Giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN là gì?

Giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ bảo hiểm là mẫu dùng cho các quân nhân về hưu ủy quyền cho người thân trong gia đình mình nhận thay tiền bảo hiểm.

2. Mẫu giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ bảo hiểm

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ỦY QUYỀN

Làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN

1. Người ủy quyền:

Họ và tên: …………………………………………………..; sinh ngày …./…../…….

Số sổ BHXH/số hồ sơ/số định danh : …………………………………………………..

Loại chế độ được hưởng: ……………………………………………………………..

Số chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước : ………………………………………….

cấp ngày …./…./…… tại ……………………………………………………………..

Nơi cư trú(1): ………………………………………………………………………….

Số điện thoại khi cần liên hệ: ………………………………………………………….

Số thẻ BHYT hiện đang sử dụng (nếu có) ……………………………………………..

2. Người được ủy quyền:

Họ và tên: ……………………………………………..; sinh ngày …../…../………….

Số chứng minh thư: …………………………………………………………………….

cấp ngày …./…../…… tại ……………………………………………………………

Nơi cư trú (1): …………………………………………………………………………

Số điện thoại khi cần liên hệ: ………………………………………………………….

III. Nội dung ủy quyền (2):

…………………………………………………………………………………………..

1. Thời hạn ủy quyền: ……………………………………………………………..

Chúng tôi cam kết chấp hành đúng nội dung ủy quyền theo quy định của pháp luật. Trong trường hợp người ủy quyền (người hưởng chế độ) xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố là mất tích hoặc bị chết hoặc có căn cứ xác định việc hưởng BHXH không đúng quy định của pháp luật thì người được ủy quyền có trách nhiệm thông báo kịp thời cho đơn vị trực tiếp chi trả hoặc cơ quan BHXH Bộ Quốc phòng, nếu vi phạm phải trả lại số tiền đã nhận và bị xử lý theo quy định của pháp luật./.

......, ngày ... tháng ... năm ....
Chứng thực chữ ký của người ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

......, ngày... tháng... năm ....
Người ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên)

......, ngày... tháng... năm ....
Người được ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu 13B-HBQP

3. Hướng dẫn lập mẫu 13B-HBQP

(1) Ghi đầy đủ địa chỉ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố; trường hợp người ủy quyền đang chấp hành hình phạt tù thì ghi tên trại giam, huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố);

(2) Ghi rõ nội dung ủy quyền như: Làm loại thủ tục gì; nhận hồ sơ hưởng BHXH (bao gồm thẻ BHYT) nếu có; nhận lương hưu hoặc loại trợ cấp, chế độ gì; đổi thẻ BHYT, thanh toán BHYT, đổi sổ, điều chỉnh mức hưởng; điều chỉnh sổ BHXH, thẻ BHYT...Nếu nội dung ủy quyền bao gồm cả việc làm đơn thì cũng phải ghi rõ là ủy quyền làm đơn;

- Người được ủy quyền khi đến nhận kết quả phải xuất trình chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước và nộp lại Giấy ủy quyền;

- Giấy ủy quyền bằng tiếng nước ngoài phải kèm theo bản dịch sang tiếng Việt được công chứng, chứng thực;

- Thời hạn ủy quyền do các bên thỏa thuận, trường hợp không thỏa thuận thì thời hạn ủy quyền có hiệu lực là một năm kể từ ngày xác lập việc ủy quyền;

- Chứng thực chữ ký của người ủy quyền: Là chứng thực của chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam trong trường hợp chấp hành hình phạt tù, bị tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam hoặc cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam hoặc của chính quyền địa phương ở nước nơi người hưởng đang cư trú trong trường hợp cư trú ở nước ngoài (chỉ cần xác nhận chữ ký của người ủy quyền).

- Trường hợp người không thực hiện đúng nội dung cam kết thì ngoài việc phải hoàn trả lại số tiền đã nhận không đúng quy định còn bị xử lý theo quy định của pháp luật.

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.

Đánh giá bài viết
1 1.573
0 Bình luận
Sắp xếp theo
⚛
Xóa Đăng nhập để Gửi