Mẫu phiếu trả lời xác minh lý lịch người bị đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

Mẫu phiếu trả lời xác minh về lý lịch của người bị đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

Mẫu phiếu trả lời xác minh về lý lịch của người bị đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc là mẫu phiếu được lập ra để trả lời xác minh về lý lịch của người người bị đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc. Mẫu được ban hành theo Thông tư 05/2018/TT-BCA của Bộ Công an. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

Nội dung cơ bản của mẫu phiếu trả lời xác minh về lý lịch của người bị đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc như sau:

Mẫu số 03
(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-BCA ngày 07 tháng 02 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Công an)

PHIẾU TRẢ LỜI XÁC MINH

Kính gửi: …………….…………….…………….…………….

Phúc đáp Phiếu xác minh số ……………. ngày …. tháng …… năm ……. của …………….……………., Công an……………. đã kiểm tra, xác minh. Kết quả cụ thể về đối tượng đã xác minh như sau:

4. Sinh ngày: ……………. tháng…………….năm…………….

5. Quê quán:..........................................................................................................................

6. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:......................................................................................

7. Chỗ ở hiện nay:.................................................................................................................

.............................................................................................................................................

8. Số CMND/hộ chiếu/CCCD: …………….……………. cấp ngày …./ ……/ ….. nơi cấp …………….…………….

9. Con ông:............................................................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:..........................................................................................

Con bà:.................................................................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:..........................................................................................

10. Tiền án, tiền sự (nếu có thì ghi rõ số lần, hành vi vi phạm; không có thì ghi không):.....

11. Đã áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy (nếu có thì ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa):.................................................................................

12. Quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy lần gần đây nhất (ghi rõ số Quyết định, ngày, tháng, năm ra Quyết định):.............................................................................................

13. Đã cai nghiện tại gia đình, cai nghiện tại cộng đồng (nếu có thì ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa):

14. Đã bị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc (nếu có thì ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa):....................................................................................................................................

15. Tham gia điều trị nghiện bằng thuốc thay thế (có hoặc không):......................................

Nếu có, thời điểm đưa ra khỏi chương trình điều trị nghiện bằng thuốc thay thế (ghi rõ ngày, tháng, năm):

16. Hoàn cảnh gia đình:.........................................................................................................

17. Tình hình sức khỏe, có mắc bệnh hiểm nghèo, HIV/AIDS (có hoặc không):...................

(1) Tên Công an cấp xã trả lời xác minh

Mẫu phiếu trả lời xác minh về lý lịch của người bị đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc