CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—–o0o—–

…………., ngày… tháng…. năm…..

ĐƠN XIN XÁC NHẬN GIA ĐÌNH VĂN HÓA

Kính gửi: – Tổ dân phố………………

– Ông…………………… – Tổ trưởng tổ dân phố………..

– Căn cứ Bộ luật dân sự năm 2015;

– Căn cứ…;

– Căn cứ tình hình thực tế.

Tên tôi là:……………………………………………………….. Sinh năm:…………

Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân số:………………………. Do CA…………….. Cấp ngày…./…../…..

Địa chỉ thường trú:………………………………………..……………………………

Hiện tại cư trú tại:………………………………………..…………………………….

Số điện thoại liên hệ:…………………………………………………………..……….

(Nếu là tổ chức thì trình bày những thông tin sau:

Tên tổ chức/Công ty/… :………………………………..……………………………..

Địa chỉ trụ sở:…………………………………………………………………………..

Giấy Chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số:………………… do Sở Kế hoạch và đầu tư……………. cấp ngày…./…./……….

Hotline:………………………………………… Số Fax (nếu có):……………………

Người đại diện theo pháp luật: Ông/Bà……………………… Chức vụ:……………..

Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân số:………………………. Do CA…………….. Cấp ngày…./…../…..

Địa chỉ thường trú:…………………………………….………………………………

Hiện tại cư trú tại:…………………………………….……………………………….

Số điện thoại liên hệ:………………………………………………………………….

Căn cứ đại diện:……………………………………………………………………..)

Là:……………… (tư cách làm đơn, ví dụ, chủ hộ ………….. tại tổ dân phố…….. )

Xin trình bày với Ông/Bà/… sự việc sau:

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

(Bạn trình bày về hoàn cảnh dẫn tới quyết định làm đơn xin xác nhận của bạn, ví dụ, trong công ty bạn có tổ chức khen thưởng cho nhân viên thuộc gia đình văn hóa của tổ dân phố tại thời gian nhất định. Tuy nhiên, để được công ty khen thưởng theo quy định này bạn cần nộp hồ sơ có xác nhận việc gia đình bạn là gia đình văn hóa).

Vì những lý do sau:

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

(Phần này bạn trình bày lý do dùng để thuyết phục chủ thể có thẩm quyền rằng yêu cầu xác nhận mà bạn đưa ra là hợp lý, hợp pháp)

(Công ty) Tôi làm đơn này để kính đề nghị Ông/Bà/… xem xét trường hợp trên của gia đình ông…………………….. Và tiến hành xác nhận thông tin:

Gia đình Ông/Bà:…………………………………………………………..………….

Tại địa chỉ:……………………………………………………………..………………

Được công nhận là gia đình văn hóa.

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

(Phần này bạn đưa ra các thông tin khác mà bạn cần xác nhận, nếu có)

(Công ty) Tôi xin cam đoan những thông tin mà (công ty) tôi đã nêu trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệmvề tính chính xác, trung thực của những thông tin này. Kính mong Ông/Bà/… chấp nhận đề nghị trên và tiến hành xác nhận những thông tin mà (công ty) tôi đã nêu trên.

(Công ty) Tôi xin trân trọng cảm ơn!