Mẫu đơn xin nghỉ do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

….(1)…., ngày …. tháng …. năm 20…

ĐƠN XIN NGHỈ DO TAI NẠN LAO ĐỘNG/BỆNH NGHỀ NGHIỆP

Kính gửi: …………………….(2)…………………………………

Tên tôi là: ………………………………………………………………………………

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………

Chức vụ, đơn vị công tác: ………………………………………………………………

Nay tôi làm đơn này xin phép cho tôi được nghỉ do tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp, thời gian là…………ngày, kể từ ngày…………………………… đến hết ngày………………...

Địa chỉ, điện thoại liên hệ khi cần: …………………………………………………….

Tôi sẽ bàn giao công việc, hồ sơ, tài liệu đang quản lý với thủ trưởng đơn vị trước khi được nghỉ và cập nhật đầy đủ nội dung công tác trong thời gian được nghỉ.

Kính đề nghị ……………………………(2)…………………………….. xem xét, giải quyết.

Xin trân trọng cảm ơn!

Ghi chú:

(1) Địa danh.

(2) Chức danh của người có thẩm quyền cho nghỉ do tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp.