Mẫu đơn khiếu nại về ô nhiễm môi trường

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

------- ***-------

………………., ngày ... tháng ... năm……

ĐƠN TỐ CÁO

(V/v: Hành vi gây ô nhiễm môi trường)

Kính gửi: ỦY BAN NHÂN DÂN …………………………

Người tố cáo:

Sinh năm : ……………………………………………………………

CMND số : ……. Ngày cấp: …… Nơi cấp: …..

Địa chỉ thường trú : ……………………………………………………………

Điện thoại liên hệ : ……………………………………………………………

Người bị tố cáo:

Sinh năm (nếu có) : ……………………………………………………………

CMND (nếu có) số : ……. Ngày cấp: …… Nơi cấp: …..

Địa chỉ làm việc/ cư trú/ trụ sở : ……………………………………………………………

Điện thoại liên hệ : ……………………………………………………………

NỘI DUNG TỐ CÁO:

Tóm tắt vụ việc:

Hành vi ô nhiễm xảy ra ở đâu,

Bắt đầu có dấu hiệu ô nhiễm từ khi nào,

Loại ô nhiễm gì gì (ô nhiễm tiếng ồn, ô nhiễm không khí, ô nhiễm đất, ô nhiễm nước, …..),

Hành vi này do cá nhân/ tổ chức nào thực hiện,

Kéo dài trong bao lâu,……..

Những quyền và lợi ích hợp pháp bị xâm phạm: (ví dụ làm xáo trộn cuộc sống, ảnh hưởng đến sức khỏe, gây ra bệnh tật cho mình và người thân, không sử dụng được nguồn nước, không canh tác được trên đất của chính mình do bị ảnh hưởng từ việc ô nhiễm,….)

Quá trình tố cáo và việc giải quyết tố cáo: Ghi rõ đã gửi đơn đến cơ quan nào; đã được những cơ quan nào giải quyết và kết quả giải quyết;

Căn cứ pháp lý liên quan đến hành vi gây ô nhiễm môi trường: có thể dựa vào một số căn cứ sau để chứng minh hành vi gây ô nhiễm là vi phạm pháp luật:

Điều 7 Luật Bảo vệ Môi trường 2014;

Kết quả giám định của các cơ quan tổ chức về mức độ ô nhiễm;

Khảo sát của người dân khu vực ô nhiễm;

Các quy định về quy chuẩn kỹ thuật môi trường,…..

YÊU CẦU CỦA NGƯỜI TỐ CÁO:

Tôi xin cam đoan những những nội dung trên là đúng sự thật. Tôi xin chịu mọi trách nhiệm trước pháp luật nếu cố tình đưa thông tin sai.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------------

ĐƠN KHIẾU NẠI (HOẶC TỐ CÁO)
(Về việc…………………..)

Kính gửi:…………….

I. Lược ghi lý lịch người gửi đơn

Tên tôi là:…………………………. sinh ngày……….tháng……….năm………..

Thường trú tại:……………………. Số passport (hộ chiếu) ……………………..

Ngày và nơi cấp:……………….. hiện đang (làm gì, ở đâu): …………………….

II. Giải trình vụ việc (cần khiếu nại, tố cáo)

Nêu tóm tắt sự việc xảy ra, ngắn gọn, đủ tình tiết.

….…………………………………………………………………………………..

III. Nêu yêu cầu giải quyết khiếu nại, tố cáo

….…………………………………………………………………………….…...

IV. Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan trước cơ quan tổ chức, về nội dung khiếu nại (tố cáo) trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về nội dung đã khiếu nại (tố cáo).

Mong quý cơ quan sớm xét và giải quyết để bảo vệ quyền lợi cho ………………

Xin chân thành cảm ơn quý cơ quan.