Mẫu Đơn đề nghị cấp đổi, cấp lại hiện vật khen thưởng của tập thể, cá nhân

Mẫu số 11

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP ĐỔI/CẤP LẠI HIỆN VẬT KHEN THƯỞNG

Kính gửi: ………. ¹

Tên cá nhân đề nghị cấp đổi/cấp lại²: ……………………………………………………….

Số CCCD của cá nhân: …………………………..…………………………………………

Cấp đổi/cấp lại cho³: ………………………………………………………………...

Quê quán/chức vụ, đơn vị công tác⁴: ………………………………………………..

Địa chỉ hiện nay: ……………………………………………………………………..

Điện thoại liên hệ: ……………………………………………………………………

Đã được tặng thưởng⁵: ………………………………………………………………..

Theo Quyết định số⁶: ………….. Ngày ………. tháng …...... năm ……..

Của⁷: …………………………………………………………………………………..

Đơn vị trình khen⁸: ……………………………………………………………………

Lý do cấp đổi/cấp lại⁹: ………………………………………………………………..

Hiện vật xin cấp đổi/cấp lại¹⁰:

1. ……………………………………………………………………………………..

2. ……………………………………………………………………………………..

(Có hiện vật xin cấp đổi kèm theo)

Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Ghi chú:

¹ Ghi tên của người đề nghị cấp đổi nếu thân nhân đề nghị cấp đổi/cấp lại cho đối tượng được khen thưởng. Ghi tên đối tượng được khen thưởng nếu đối tượng được khen thưởng đề nghị cấp đổi/cấp lại cho bản thân. Ghi tên người đại diện hộ gia đình nếu đề nghị cấp đổi cho hộ gia đình.

² Ghi tên đối tượng được khen thưởng cần cấp đổi/cấp lại.

³ Ghi quê quán đối với đối tượng được khen thưởng (Ghi theo địa danh/chức vụ, đơn vị khi được khen thưởng, không ghi theo địa danh mới). Ghi địa chỉ hộ gia đình nếu đề nghị cấp đổi/cấp lại cho hộ gia đình.

⁴ Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua.

⁵ Ghi số quyết định, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng.

⁶ Ghi tên cơ quan ban hành quyết định khen thưởng hoặc thẩm quyền khen thưởng ghi trên bằng.

⁷ Ghi số thứ tự trong quyết định khen thưởng hoặc số sổ vàng ghi trên bằng.

⁸ Đơn vị trình khen.

⁹ Ghi hư hỏng hoặc ghi in sai bằng.

¹⁰ Có nhu cầu cấp đổi/cấp lại hiện vật khen thưởng gì thì ghi tên hiện vật khen thưởng đó.