Mẫu số 08

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN XÁC NHẬN VÀ ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT
CHẾ ĐỘ ĐỐI VỚI THANH NIÊN XUNG PHONG

Hôm nay, ngày………………… tháng ………….. năm .................................................

Tại UBND xã, phường, đặc khu ……………………tỉnh, thành phố ..............................

Chúng tôi, gồm:

1. Đại diện Đảng ủy xã, phường, đặc khu:…… ….…………………………………..…
2. Đại diện UBND xã, phường, đặc khu:..........................................................................
3. Đại diện Mặt trận tổ quốc: ...........................................................................................
4. Đại diện Ban liên lạc cựu TNXP: .................................................................................
5. Đại diện Thôn, ấp, bản: ................................................................................................

Sau khi nghiên cứu hồ sơ và căn cứ ý kiến của đại diện các cơ quan và cán bộ có liên quan, chúng tôi thống nhất xác nhận:

Ông (bà) ...........................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ....................................................................................................

Số định danh cá nhân/ Căn cước công dân/ Căn cước: ....................................................

…………cấp….. ngày……tháng……năm…………nơi cấp ..........................................

Tham gia thanh niên xung phong ngày……tháng……năm …..………………...………

Hoàn thành nhiệm vụ trở về địa phương ngày…… tháng…… năm …………...……….

Thuộc đơn vị thanh niên xung phong …………………………………………...…….…

Đã hưởng chế độ trợ cấp một lần hoặc hàng tháng: ……………………………...……...

Hoàn cảnh gia đình hiện nay:………….………………………………………...……….

Tình trạng sức khỏe hiện nay…………..………………………………………..……….

Đề nghị các cơ quan chức năng xem xét, giải quyết chế độ trợ cấp (ghi rõ một lần hoặc hằng tháng) ….…………….. đối với ông (bà) …......…………….……… là (ghi rõ TNXP hoặc thân nhân TNXP).....…………….......theo Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến và Thông tư hướng dẫn của Bộ Nội vụ, Bộ Tài chính.