Mẫu hướng dẫn quy trình cai nghiện cho người nghiện ma tuý
Mẫu số 01
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch
Số: 41/2010/TTLT/BLĐTBXH-BYT
SỞ LAO ĐỘNG THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH…………………. TRUNG TÂM ................................. | BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN NGHIỆN MA TUÝ |
A.HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên (Chữ in hoa) ....................................................................... Nam/Nữ
2. Sinh ngày:............................................. Tuổi.............................................
3. Nghề nghiệp: ............................................................................... 4. Dân tộc .........................
5. Địa chỉ: Số nhà .......thôn, phố ................................................................................................
6. Nơi làm việc: ..........................................................................................................................
7. Thuộc diện: a) Đóng phí... b) Giảm phí........c) Miễn phí........
8. Họ, tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ..................... địện thoại .......................
9. Đến cai nghiện hồi ...... giờ ..... ngày ...... tháng ..... năm .............
B. BỆNH ÁN:
I. LÝ DO CAI NGHIỆN:
a) Tự nguyện.......... ...
b) Theo quyết định của UBND quận, huyện......... c) khác .......................
II. HỎI BỆNH:
1. Quá trình sử dụng ma tuý:
- Sử dụng ma tuý lần đầu tiên: tháng ....... năm ..............
- Lý do sử dụng ma tuý: ............................................................................................................
- Trong những ngày gần đây:
+ Có sử dụng hàng ngày không: a) Có b) Không
+ Sử dụng mấy lần: ........ lần/ngày
+ Mỗi lần sử dụng bao nhiêu (ghi số: ml, bi, viên, tép, chỉ...) ............................................
- Chia sẻ:
- Ngày:
Gợi ý cho bạn
-
Bản kiểm điểm trách nhiệm cá nhân trong thời gian giữ chức vụ hiệu trưởng, giám đốc 2024
-
Mẫu II-2: Danh sách thành viên chính thức, thành viên liên kết góp vốn của hợp tác xã 2024
-
Mẫu giấy giới thiệu chuyển sinh hoạt đoàn 2024 mới nhất
-
Mẫu phụ lục hợp đồng lao động
-
Mẫu công văn liên hệ công tác 2024
-
Mẫu số 04h - Phiếu chuyển thông tin địa chính thửa đất 2024
-
Mẫu đơn xin chuyển trường cấp 3 THPT năm 2024
-
Mẫu bản báo cáo tóm tắt công trình nghiên cứu khoa học
-
Mẫu CT03: Phiếu khai báo tạm vắng mới nhất 2024
-
Báo cáo thành tích cá nhân mới nhất 2024 (11 mẫu)
Có thể bạn cần
Top 8 mẫu phân tích khổ cuối bài Tràng giang hay chọn lọc
Phân tích khổ 4 bài Tràng giangHướng dẫn khai Phiếu đảng viên (mẫu 2-HSĐV)
Cách viết Phiếu đảng viênMẫu Bài thu hoạch nghị quyết trung ương 4 khóa 12 cho Đảng viên
Bài thu hoạch học tập nghị quyết Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ 12 của ĐảngBiên bản họp chi bộ đề nghị kết nạp Đảng viên
Mẫu biên bản họp chi bộ đề nghị kết nạp Đảng viênTop 4 mẫu Cảm nhận bài thơ Sóng hay chọn lọc
Cảm nhận về bài thơ Sóng - Xuân QuỳnhThực hành theo hướng dẫn để tạo ra 02 sản phẩm hỗ trợ việc giảng dạy môn Toán cấp tiểu học
Đáp án bài tập cuối khóa module 9 môn ToánBài thu hoạch bồi dưỡng thường xuyên module GVMN 3 năm 2024 mới cập nhật
Module rèn luyện phong cách làm việc khoa học của người GVMNBộ tranh thiếu nhi về chào mừng Đại hội Đoàn 2024
Lịch thi vẽ tranh Thiếu nhi Việt Nam mừng đại hội Đoàn 2024Công văn xin hủy tờ khai Thuế GTGT do kê khai sai 2024
Cách hủy tờ khai thuế giá trị gia tăngMẫu tờ trình xin kinh phí hoạt động 2024 mới nhất
Cách viết tờ trình xin kinh phí hoạt độngSuy nghĩ về số phận người phụ nữ trong xã hội phong kiến
Suy nghĩ của em về thân phận người phụ nữ trong xã hội phong kiến qua nhân vật Vũ NươngTờ khai thuế thu nhập cá nhân Mẫu 05/KK-TNCN, 05-DK-TCT 2024
Áp dụng đối với tổ chức, cá nhân trả các khoản thu nhập từ tiền lương, tiền công
Thủ tục hành chính
Hôn nhân - Gia đình
Giáo dục - Đào tạo
Tín dụng - Ngân hàng
Biểu mẫu Giao thông vận tải
Khiếu nại - Tố cáo
Hợp đồng - Nghiệm thu - Thanh lý
Thuế - Kế toán - Kiểm toán
Đầu tư - Kinh doanh
Việc làm - Nhân sự
Biểu mẫu Xuất - Nhập khẩu
Xây dựng - Nhà đất
Văn hóa - Du lịch - Thể thao
Bộ đội - Quốc phòng - Thương binh
Bảo hiểm
Dịch vụ công trực tuyến
Mẫu CV xin việc
Biển báo giao thông
Biểu mẫu trực tuyến