Giấy chứng nhận kiểm dịch động vật nhập khẩu

Mẫu 15a

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT NHẬP KHẨU

Số:…………./CN-KDĐVNK

Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện): ...................................................................…………

Địa chỉ giao dịch:………………………………………………………………………………..........

...................................................................................................................................………….

Số căn cước/Số Hộ chiếu:………….Cấp ngày …../…../……... tại .........................…………..

Điện thoại: ……….....……………Fax: ……………………….Email: ........................………….

Có nhập khẩu số động vật sau:

Tổng số (viết bằng chữ): ...........................................................................................…………

Tên, địa chỉ tổ chức, cá nhân xuất khẩu: ..................................................................………….

...................................................................................................................................………….

Nước xuất khẩu: ……………………….. Nước quá cảnh (nếu có):.........................………….

Nơi chuyển đến: ........................................................................................................………….

Các vật dụng khác có liên quan: ...............................................................................………….

Hồ sơ giấy tờ có liên quan: .......................................................................................………….

...................................................................................................................................………….

Số, ngày vận đơn/hợp đồng vận chuyển (nếu có): ……………………………………………....

Phương tiện vận chuyển: .........................................................................................................

CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH

Tôi kiểm dịch viên động vật ký tên dưới đây chứng nhận số động vật nêu trên:

1. Có đầy đủ giấy tờ hợp lệ.

2. Đã được kiểm tra và không có triệu chứng lâm sàng của bệnh truyền nhiễm khi nhập khẩu.

3. Số động vật trên đã được tiêm phòng và có miễn dịch với các bệnh:

a/ ………………………………………………Tiêm phòng ngày ………./………../……

b/ ………………………………………………Tiêm phòng ngày ………./………../……

c/ ………………………………………………Tiêm phòng ngày ………./………../……

4. Phương tiện vận chuyển, các vật dụng khác có liên quan kèm theo bảo đảm yêu cầu vệ sinh thú y, đã được khử trùng tiêu độc bằng …………………………nồng độ……….

5. Động vật đã được xét nghiệm và cho kết quả âm tính với các bệnh……………………. tại kết quả xét nghiệm số………..…./ ………….. ngày……/……./………của………… (nếu có).