Đơn đăng ký sản phẩm động vật vận chuyển ra khỏi địa bàn cấp tỉnh

Mẫu 1b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐĂNG KÝ SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT VẬN CHUYỂN RA KHỎI ĐỊA BÀN CẤP TỈNH

Số:…………/ĐK-KDSPĐV

Kính gửi: (1)………………………………………………………

Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện): ................................................................…

Địa chỉ giao dịch: ..................................................................................................….

Số căn cước/số Hộ chiếu: .…..………Cấp ngày ……../…../……… tại ..................…

Điện thoại: …………………….Fax: ……………………..Email: ............................….

Đề nghị được làm thủ tục kiểm dịch số hàng sau:

I/ SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT:

Tổng số (viết bằng chữ): ...........................................................................................

Cơ sở được giám sát chỉ tiêu vệ sinh thú y định kỳ/số sản phẩm động vật trên đã được xét nghiệm các chỉ tiêu vệ sinh thú y theo kết quả xét nghiệm, số…..…./……..ngày……./……./………..của ……………….(3)……………(nếu có);

Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất: ..............................................................................…….

….…………………………………………………………………………………...............

Điện thoại: …………………………………..Fax: ...............................…………….......

II/ CÁC THÔNG TIN KHÁC:

Tên tổ chức, cá nhân nhập hàng: .............................................................………..…

Địa chỉ: ..............................................................................................................…….

Điện thoại: ………………….……..Fax: ...........................................................……

Nơi đến (cuối cùng): ..............................................................................................…

Phương tiện vận chuyển: ………………………. ……………………………. ..….

Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển (nếu có):

1/ ……………………………Số lượng: ……………Khối lượng: ....…………..

2/ …………………………….Số lượng: ……………Khối lượng: ....…………..

3/ ……………………………Số lượng: ……………Khối lượng: ....…………...

Điều kiện bảo quản hàng trong quá trình vận chuyển: ...................................…..

Các vật dụng khác liên quan kèm theo: ............................................................…

Các giấy tờ liên quan kèm theo: ............................................................................

Địa điểm kiểm dịch: ..............................................................................................

Thời gian kiểm dịch: ....................................................................................…….

Tôi xin cam đoan việc đăng ký trên hoàn toàn đúng sự thật và cam kết chấp hành đúng pháp luật thú y.

- Cá nhân đăng ký không có con dấu, chỉ ký và ghi rõ họ tên;

- (1) Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận.

- (2) Số lượng kiện, thùng, hộp,....

- (3) Tên cơ quan trả lời kết quả xét nghiệm.