Đơn đăng ký kiểm dịch động vật vận chuyển ra khỏi địa bàn cấp tỉnh

Mẫu 1a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT
VẬN CHUYỂN RA KHỎI ĐỊA BÀN CẤP TỈNH

Số:…………/ĐK-KDĐV

Kính gửi: (1)…………………………………………………………………………

Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện): ...................................................................………

Địa chỉ giao dịch: ......................................................................................................………

Số căn cước/số Hộ chiếu/:…………Cấp ngày ……../…../……… tại .....................…………

Điện thoại: …………………….Fax: ……………………..Email: .........................…………..

Đề nghị được làm thủ tục kiểm dịch số hàng sau:

I/ ĐỘNG VẬT:

Tổng số (viết bằng chữ): ...........................................................................................………

Nơi xuất phát: ...........................................................................................................………

Tình trạng sức khỏe động vật: ..................................................................................………

...................................................................................................................................………

Số động vật trên xuất phát từ vùng/cơ sở an toàn với bệnh/cơ sở được giám sát dịch bệnh định kỳ với bệnh: ..............................................................................................................…...……… theo Văn bản số ……/……..ngày…../…./…....của ……….(2) ……………………….(nếu có).

Số động vật trên đã được xét nghiệm các bệnh sau (nếu có):

1/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………

2/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………

3/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………

4/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………

5/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………

Số động vật trên đã được tiêm phòng vắc-xin với các bệnh sau (loại vắc-xin, nơi sản xuất):

1/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….

2/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….

3/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….

4/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….

5/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….

II/ CÁC THÔNG TIN KHÁC:

Tên tổ chức, cá nhân nhập hàng: ..............................................................................…………

Địa chỉ: .....................................................................................................................…………

Điện thoại: ……………………………..Fax: ...........................................................………..

Nơi đến (cuối cùng): .................................................................................................………..

Phương tiện vận chuyển…………………….. ………………………………………………

Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển (nếu có):

1/ ………………………………….……….Số lượng: ……………Khối lượng: ....…………..

2/ ………………………………….……….Số lượng: ……………Khối lượng: ....…………..

3/ ………………………………….……….Số lượng: ……………Khối lượng: ....…………...

Điều kiện bảo quản hàng trong quá trình vận chuyển: ..............................................………

Các vật dụng khác liên quan kèm theo: ....................................................................………

...................................................................................................................................………

Các giấy tờ liên quan kèm theo: ................................................................................………

...................................................................................................................................………

Địa điểm kiểm dịch: .................................................................................................……….

Thời gian kiểm dịch: .................................................................................................………

Tôi xin cam đoan việc đăng ký trên hoàn toàn đúng sự thật và cam kết chấp hành đúng pháp luật thú y.

- Cá nhân đăng ký không có con dấu, chỉ ký và ghi rõ họ tên;

- (1) Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận.

- (2) Tên cơ quan trả lời kết quả xét nghiệm.