CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…1…ngày…… tháng…… năm 20….

BIÊN BẢN

Tạm đình chỉ hoạt động đối với cơ sở điều trị

1. Thành phần Đoàn kiểm tra, thanh tra:

-

2. Thành phần của cơ sở điều trị:………………………………2 ……………………………

-

-

3. Kết quả thanh tra, kiểm tra:

Ngày....tháng....năm 201..., Đoàn kiểm tra, thanh tra đã tiến hành kiểm tra, thanh tra cơ sở điều trị……2………theo các quy định tại Thông tư số……/2015/TT-BYT ngày tháng năm 201 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết thi hành một số điều của Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế (sau đây gọi tắt là Thông tư số ..../2015/TT-BYT)

Kết quả kiểm tra, thanh tra cho thấy cơ sở có một số vi phạm, cụ thể như sau:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

4. Ý kiến kết luận, kiến nghị của Đoàn kiểm tra, thanh tra:

- Cơ sở điều trị phải tạm ngừng hoạt động kể từ……3…… trong thời hạn....4...…. do không đáp ứng các quy định tại Thông tư số .../2015/TT-BYT.

- Kiến nghị Sở Y tế……5……… ra Quyết định....6.... đối với cơ sở điều trị…………2…………

BIÊN BẢN ĐÌNH CHỈ KINH DOANH

Lúc ……..giờ………ngày……..tháng………năm……….

Bộ phận kiểm tra chúng tôi gồm có:

1) Họ tên ………………...............……… Chức vụ: (cs khu vực)………………………………

Đại diện cho Ủy ban nhân dân………………................…………………………………………

2) ……………………………………………………………................…………………………….

3) …………………………………………………………………………................……………….

Đến kiểm tra địa điểm kinh doanh tại số …………............… đường………………….......

Phường……………………..............………. Quận ……………………………………………….

Do Ông (Bà) …………………................……………………………………………………………

CMND số ……………..............……… ngày và nơi cấp………………………………………….

Thường trú tại:…………………................…………………………………………………………

Đang kinh doanh ngành nghề:………………................………………………………………….

Mặt hàng:…………………………………………………….................……………………………

Kết quả kiểm tra và biện pháp xử lý:……………………………….....................……………

Ông (Bà) …………………………………………………………………………………..................

Đã kinh doanh không có giấy phép phải đình chỉ kinh doanh tức khắc và phải nộp phạt vi cảnh hành chính, mức phạt ……….đồng (viết bằng chữ) ………….đồng.

Biên bản được lập thành 02 bản. Bộ phận kiểm tra 01 bản và người bị kiểm tra 01 bản.