Tờ khai y tế toàn dân

Mẫu giấy khai báo y tế tự nguyện covid-19

Với tình hình diễn biến phức tạp của dịch bệnh Covid-19 hiện tại, việc khai báo sức khỏe toàn dân đã được chính phủ triển khai. Sau đây là Mẫu khai báo y tế của Bộ y tế.

Tờ khai báo y tế

1. Khai báo y tế là gì?
2. Tờ khai y tế toàn dân
3. Tờ khai y tế di chuyển nội địa
4. Tờ khai y tế cho người nhập cảnh
5. Khai báo y tế điện tử trực tuyến tại tokhaiyte.vn (Tờ khai y tế chấm vn)

1. Khai báo y tế là gì?

Khai báo y tế được hiểu là việc người dân cung cấp thông tin y tế cá nhân cho đơn vị nhằm mục đích kiểm soát bệnh tật.

Căn cứ trên thông tin được cập nhật, cơ quan y tế tại địa bàn sẽ nắm bắt cơ bản diễn biến sức khỏe cá nhân, kịp thời liên lạc, hỗ trợ theo dõi sức khỏe trong tình huống cần thiết, chú trọng những trường hợp có yếu tố nguy cơ (liên quan ca bệnh Covid-19, tiếp xúc gần, tiếp xúc với người tiếp xúc gần ca bệnh, đi về từ vùng có dịch...)

2. Tờ khai y tế toàn dân

THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ

(PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19)

Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể xử lý hình sự

Khai hộ: ...........

Họ tên (ghi chữ IN HOA) (*).......................................................................

Số hộ chiếu /CMND/CCCD.....................................................................

Năm sinh (*):......................... Giới tính (*): Nam/Nữ/Khác

Quốc tịch (*):..............................................................................................

Có thẻ bảo hiểm y tế:..................................

Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam

Tỉnh thành (*):.................................................................

Quận / huyện (*):...............................................................

Phường / xã (*):.................................................................

Số nhà, phố, tổ dân phố/thôn/đội (*):........................................................

Điện thoại (*): .................................................................

Email:.....................................................................................

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều quốc gia):

.................................................................

Trong vòng 14 ngày qua Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? (*)

Triệu chứng	Có	Không
Sốt (*)
Ho (*)
Khó thở (*)
Viêm phổi (*)
Đau họng (*)
Mệt mỏi (*)

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với (*)

	Có	Không
Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 (*)
Người từ nước có bệnh COVID-19 (*)
Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở , Viêm phổi) (*)

Hiện tại Anh/Chị có các bệnh nào dưới đây (*)

Tên bệnh	Có	Không
Bệnh gan mãn tĩnh (*)
Bệnh máu mãn tính (*)
Bệnh phổi mãn tính (*)
Bệnh thận mãn tĩnh (*)
Bệnh tim mạch (*)
Huyết áp cao (*)
Suy giảm miễn dịch (*)
Người nhận ghép tạng, Thủy xương (*)
Tiểu đường (*)
Ung thư (*)

Hỏi thêm:

	Có	Không
Bạn có đang trong thời gian thai kỳ hay không? (*)

Mã bảo mật (*) (Chỉ hiện khi khai y tế điện tử)

Dữ liệu bạn cung cấp hoàn toàn bảo mật và chỉ phục vụ cho việc phòng chống dịch, thuộc quản lý của Ban chỉ đạo quốc gia về Phòng chống dịch Covid-19. Khi bạn nhấn nút "Gửi" là bạn đã hiểu và đồng ý.

3. Tờ khai y tế di chuyển nội địa