Giấy chuyển viện

Mẫu giấy chuyển bệnh viện

Mẫu giấy chuyển bệnh viện là mẫu giấy được bệnh viện tuyến dưới lập ra và gửi tới bệnh viện tuyến trên về việc chuyển bệnh nhân lên điều trị tại bệnh viện tuyến trên vì những lý do không đủ trang thiết bị điều trị hoặc bệnh tình của bệnh nhân quá nặng. Mẫu giấy chuyển viện nêu rõ thông tin cá nhân của người bệnh, bệnh án hiện tại của người bệnh, thông tin bệnh viện tuyến trên. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu giấy chuyển viện tại đây.

Mẫu giấy ra viện

Đơn xin học việc tự nguyện tại bệnh viện

Hướng dẫn khám bảo hiểm y tế của bệnh viện Việt Đức

Mẫu giấy chuyển tuyến mới nhất

Phụ lục số 1: Mẫu giấy chuyển tuyến
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14 tháng 4 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Cơ quan chủ quản1:…
Tên cơ sở KBCB2:…
Số: ……../20…/GCT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số Hồ sơ: ……
Vào sổ chuyển tuyến số:...

GIẤY CHUYỂN TUYẾN

Kính gửi: ……………………………………………………………….

Cơ sở KBCB2: …………………………………………… trân trọng giới thiệu:

- Họ và tên người bệnh: ………………….………………… Nam/Nữ:……..… Tuổi: …….

- Địa chỉ: …......................................................................................................................

- Dân tộc: ……………………………………….………. Quốc tịch: ……………...…………

- Nghề nghiệp: ……………………….…….. Nơi làm việc………………….…….…..……..

- BHYT: giá trị từ ./…./…. đến …./../.. Số thẻ:

Đã được khám bệnh/điều trị:

+ Tại: ……………….(Tuyến………) Từ ngày ……/……/…….. đến ngày ……./...../…….

+ Tại: ……………….(Tuyến………) Từ ngày ……/……/…….. đến ngày ……./...../…….

TÓM TẮT BỆNH ÁN

- Dấu hiệu lâm sàng: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………...……..

……………………………………………………………………………………...………..

- Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng3:…………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………...…..

………………………………………………………………………………………...……..

………………………………………………………………………………………...……..

………………………………………………………………………………….……..……..

- Chẩn đoán:…………………………………………………………………….………….

……………………………………………………………………………………...………..

- Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị:………….……..

……………………………………………………………………………………...………..

………………………………………………………………………………….…..………..

…………………………………………………………………………………………...…..

- Tình trạng người bệnh lúc chuyển tuyến:…………………...…………………...……

…………………………………………………………………………………………...…..

…………………………………………………………………………………………...…..

……………………………………………………………………………………...………..

……………………………………………………………………………………...………..

- Lí do chuyển tuyến: Khoanh tròn vào lý do chuyển tuyến phù hợp sau đây:

1. Đủ điều kiện chuyển tuyến.

2. Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

- Hướng điều trị4: ………………...………………………...………………………...……

…………………………………………………………………………………...…………..

…………………………………………………………………………………...…………..

…………………………………………………………………………………...…………..

……………………………………………………………………………………...………..

- Chuyển tuyến hồi: …….giờ ……phút, ngày …… tháng ……. năm 20…………...…

- Phương tiện vận chuyển: …...………...………...………...………...………...…..…...

- Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống: …...………....…....…

…………………………………………………………………………………………...…..

Y, BÁC SĨ KHÁM, ĐIỀU TRỊ
(Ký và ghi rõ họ tên)

Ngày …. tháng ….. năm 20…

NGƯỜI CÓ THẨM QUYỀN CHUYỂN TUYẾN5
(Ký tên, đóng dấu)



Ghi chú:

1. Cơ quan chủ quản: Bộ Y tế/Sở Y tế/Cục Y tế (đối với y tế bộ, ngành)...

2. Cơ sở KB, CB: Bệnh viện/ Phòng khám/ Trạm Y tế...

3. Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng: bao gồm xét nghiệm sinh hóa, huyết học, GPB, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh...

4. Hướng điều trị: đối với trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên chuyển người bệnh về tuyến dưới điều trị.

5. Người có thẩm quyền chuyển tuyến là người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người chịu trách nhiệm chuyên môn hoặc người được ủy quyền.

Mẫu giấy chuyển bệnh viện

Giấy chuyển viện

Nội dung cơ bản của mẫu giấy chuyển bệnh viện như sau:

SỞ Y TẾ..........................

BỆNH VIỆN...................

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
------------------

MS: 02/BV – 01

Số lưu trữ: .....

GIẤY CHUYỂN VIỆN

Kính gửi: ................................................................

Bệnh viện chúng tôi trân trọng giới thiệu:

Họ và tên người bệnh: ............................................ Tuổi: .............. Nam/nữ: ................

Dân tộc: ........................................ Ngoại kiều: ............................................................

Nghề nghiệp: ................................................. Nơi làm việc ..........................................

BHYT giá trị từ ngày: ..../......./.... Đến ...../....../....... Số: ................................................

Địa chỉ: ........................................................................................................................

Đã được điều trị/ khám bệnh tại: ....................................................................................

Từ ngày: ......../....../.......... đến ngày: ......../....../ .........

TÓM TẮT BỆNH ÁN

- Dấu hiệu lâm sàng:

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

- Các xét nghiệm:

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

- Chẩn đoán:

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

- Thuốc đã dùng:

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

- Tình trạng người bệnh lúc chuyển viện:

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

- Lý do chuyển viện:

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

- Chuyển hồi: .... giờ......phút.......ngày ........tháng......năm..........

Phương tiện vận chuyển: ..............................................................................................

Họ, tên chức danh người đưa đi: ...................................................................................

............, ngày.....tháng....năm....
BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ

Họ tên:.................................

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN

Họ tên:.................................

Đánh giá bài viết
2 19.942
Bạn có thể tải về tập tin thích hợp cho bạn tại các liên kết dưới đây.
0 Bình luận
Sắp xếp theo