Giấy đề nghị trả lại, bù trừ phí sử dụng đường bộ

Mẫu giấy đề nghị trả lại, bù trừ phí sử dụng đường bộ

Giấy đề nghị trả lại, bù trừ phí sử dụng đường bộ là mẫu phiếu đề nghị trả lại tiền phí sử dụng đường bộ. Biểu mẫu được ban hành theo Thông tư 133/2014/TT-BTC về hướng dẫn chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí sử dụng đường bộ theo đầu phương tiện.

PHỤ LỤC SỐ 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

..., ngày... tháng... năm 201...

GIẤY ĐỀ NGHỊ

Trả lại/bù trừ phí sử dụng đường bộ

Kính gửi: …………. (tên cơ quan trả phí) …………

1. Thông tin về tổ chức, cá nhân đề nghị trả/bù trừ phí

Tên tổ chức, cá nhân ……………………………………………………………………

Số CMND/Hộ chiếu: ………………………………………….……………………….

Địa chỉ: ………………. Quận/huyện: …………………… Tỉnh/thành phố: …………

Điện thoại: …………………………

II. Nội dung đề nghị trả lại/bù trừ phí sử dụng đường bộ

1. Thông tin về khoản phí đề nghị trả lại/bù trừ:

- Phương tiện đã nộp phí: ………. (loại xe, biển số xe) ………………..

- Thời gian đã nộp phí: Từ ngày …../ …../ ……… đến ngày ………/.../ ……………

- Số tiền phí đã nộp: …………………

- Số tiền phí đề nghị trả lại/bù trừ: …………….

- Lý do đề nghị trả lại/bù trừ: ………………………

2. Hình thức đề nghị trả phí

2.1. Bù trừ: □

2.2. Trả lại tiền phí:

- Trả lại bằng: Tiền mặt: □ Chuyển khoản: □

- Chuyển tiền vào tài khoản số: …………………. tại ngân hàng ……………..

(hoặc) Người nhận tiền: …………………… Số CMND/HC: .... cấp ngày tại….

III. Tài liệu gửi kèm (ghi rõ tên tài liệu, bản chính, bản sao)

1.………………………………………………………………………………..……..

2.……………………………………………………………………………..………..

Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.

Người đề nghị Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu (nếu có)