Cách xác định BHYT 5 năm liên tục 2025

Hiện nay trên thẻ BHYT bạn thường nhìn thấy dòng chữ thời điểm đủ 5 năm liên tục. Vậy thời điểm đủ 5 năm liên tục là gì, cách xác định BHYT 5 năm liên tục được quy định như thế nào? Mời các bạn hãy cùng tham khảo bài viết sau đây của HoaTieu.vn để hiểu rõ hơn.

BHYT là bảo hiểm nhằm phục vụ cho chi trả những chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia. Khi tham gia BHYT thì sẽ có quy định về mức hưởng nhất định dành cho các đối tượng khác nhau. Nếu người dân tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục thì sẽ được hưởng mức chi trả cho chi phí khám chữa bệnh cao hơn.

1. Điểm mới về điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục

Dự kiến từ 1/7/2024, tiền lương của cán bộ, công chức, viên chức sẽ tăng theo chính sách cải cách tiền lương của nhà nước và bãi bỏ mức lương cơ sở. Tuy nhiên, điều kiện để tính hưởng BHYT 5 năm liên tục hiện nay lại dựa vào mức lương cơ sở để xác định. Vậy nếu thực hiện chính sách cải cách tiền lương từ ngày 1/7/2024 thì việc xác định điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục sẽ căn cứ vào đâu?

Tại khoản 13 Điều 1 Dự thảo Luật sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế có đề cập như sau:

"13. Sửa đổi, bổ sung Điều 22 như sau:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

... d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn mức quy định của Chính phủ, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;..."

Như vậy, theo đề xuất trên, số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm sẽ không còn tính theo lương cơ sở mà sẽ tính theo mức do Chính phủ quy định.

Có thể thấy, việc cải cách tiền lương công chức cũng có sự tác động đến điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục.

2. Định nghĩa thời điểm 5 năm liên tục đóng BHYT

Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước đủ 5 năm.

3. Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục năm 2024

Hiện hành, tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế quy định về điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục như sau:

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 Luật Bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng:

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Nội dung này được hướng dẫn tại theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

- Có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên;

- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Số tiền cùng chi trả/chi phí đồng chi trả là khoản tiền mà người bệnh có BHYT phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng của loại thẻ BHYT.

Ví dụ: Thẻ BHYT có mức hưởng 80% thì người bệnh phải đồng chi trả 20% trong tổng chi phí thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.

- Đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục từ 01/01/2024 - 30/6/2024

Từ ngày 01/01/2024 - 30/6/2024, mức lương cơ sở là 1.800.000 đồng/tháng, người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 10.800.000 đồng (6 tháng lương cơ sở) được hưởng các quyền lợi BHYT 5 năm liên tục.

Ngoài ra, người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh đúng quy định của Luật Bảo hiểm y tế có chi phí cho một lần dưới 270.000 đồng thì được BHYT chi trả 100%, người bệnh được khám chữa bệnh miễn phí.

4. Cách xác định thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục

Căn cứ vào khoản 5 điều 12 Nghị định 146/2018 quy định về cách xác định thời gian tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục là:

Như vậy về căn bản thì thời gian xác định đủ 5 năm liên tục sẽ được ghi cụ thể trên thẻ nên người dân không cần tính quá nhiều. Thời gian gián đoạn của thẻ là không quá 3 tháng. Khi thẻ đủ 5 năm liên tục thì thẻ sẽ có dòng chữ ghi “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ ngày ..../..../…..”

Còn đối với một số trường hợp cá biệt thì sẽ được căn cứ như trên. Khi người lao động đã đủ thời gian tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục thì sẽ được hưởng những quyền lợi và đáp ứng điều kiện như dưới đây.

5. Quyền lợi được hưởng khi tham gia BHYT 5 năm liên tục

Khi người tham gia BHYT đã có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến) sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT trong phạm vi tri trả quỹ BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo.

Như vật việc tham gia đủ 5 năm bảo hiểm y tế liên tục là một điều kiện tiên quyết để được hưởng mức 100% chi phí khám chữa bệnh. Nhưng người lao động phải chứng minh được mình đã khám, chữa bệnh có mức cùng chi trả trên 6 tháng lương cơ sở tương đường với 8,94 triệu đồng hiện nay. Việc minh chứng này chỉ cần có hoá đơn khám chữa bệnh và nộp hồ sơ lên cơ quan bảo hiểm xã hội để được phê duyệt.

Mời các bạn tham khảo thêm thông tin hữu ích trong mục Hỏi đáp pháp luật:

• Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục