Tờ khai chung hàng không

CHUYẾN BAY
FLIGHT ROUTING
(“Place” column always to list origin, every en-route stop and destination)

Nơi đi, nơi đến/Place

TỔNG SỐ NHÂN VIÊN TRÊN MÁY BAY

TOTAL OF CREW*

SỐ LƯỢNG HÀNH KHÁCH
TRÊN CHUYẾN BAY NÀY
NUMBER OF PASSENGERS ON
THIS STAGE**

Nơi xuất phát/Departure Place: …………

Lên tàu bay/Embarking …………………..

Cùng chuyến bay/Through on same Flight ……………………………………….

Nơi đến/Arrival Place: ……………………

Xuống tàu bay/Disembarking ……………

Cùng chuyến bay/Through on same Flight ……………………………………….

KHAI BÁO Y TẾ
DECLARATION OF HEALTH

Những người trên chuyến bay bị ốm mà không phải do say tàu bay hay do bị tai nạn (gồm những người có triệu chứng hay dấu hiệu: mẩn ngứa, sốt, ớn lạnh, tiêu chảy) cũng như các trường hợp đau ốm khác đã xuống trong chuyến bay/Persons on board with illnesses other than airsickness or the effects of accidents (including persons with symptoms or signs of illness such as rash, fever, chills, diarrhea) as well as those cases of illness disembarked during the flight ……………………………………………………………………

Các yếu tố khác trên tàu bay có thể gây lây lan bệnh/Any other conditions on board which may lead to the spread of disease ……………………………….

Liệt kê chi tiết các biện pháp diệt côn trùng, xử lý vệ sinh trong chuyến bay (địa điểm, ngày, giờ, phương pháp). Nếu trong chuyến bay không thực hiện các biện pháp diệt côn trùng thì nêu chi tiết lần diệt côn trùng gần đây nhất/Details of each disinsecting or sanitary treatment (place, date, time, method) during the flight. If no disinsecting has been carried out during the flight, give details of most recent disinsecting ………………………………….

XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN THẨM QUYỀN/ FOR OFFICIAL USE ONLY

Tôi xin cam đoan những lời khai trong Tờ khai và các phụ lục đính kèm Tờ khai này là chính xác và đúng sự thật, tất cả hành khách sẽ tiếp tục chuyến bay/I declare that all statements and particulars contained in this General Declaration, and in any supplementary forms required to be presented with this General Declaration, are complete, exact and true to the best of my knowledge and that all through passengers will continue/have continued on the flight.

Chữ ký/Signature …………………..

Cơ quan được ủy quyền hoặc thực hiện/Authorized agent or pilot in command

Ý kiến của kiểm dịch viên y tế/Recommendation of health quarantine officer

…………………………………………………………………………………………………………..

Kiểm dịch viên y tế / health quarantine officer

Ký và đóng dấu/Signature and stamp