Mẫu TK03: Tờ khai đề nghị xác nhận nhân thân cho công dân Việt Nam ở nước ngoài đề nghị cấp hộ chiếu

A. Thông tin người đề nghị:

1. Họ ……………… Chữ đệm và tên ……………………….. (2) 2. Giới tính: Nam □ Nữ □

3. Sinh ngày ….. tháng ….. năm ……. 4.Nơi sinh (tỉnh, thành phố) (3) …………………….

5. Số định danh cá nhân

6. Địa chỉ cư trú …………………..……………….………………………………………….

…………………………………..…………………………………………………………….

7. Số điện thoại: ……………………………………………….……….…………………….

B. Thông tin về thân nhân ở nước ngoài đề nghị cấp lại hộ chiếu

1. Họ ……………… Chữ đệm và tên ……………………….. (2) 2. Giới tính: Nam □ Nữ □

3. Sinh ngày ….. tháng ….. năm ……. 4.Nơi sinh (tỉnh, thành phố) (3) …………………….

5. Số định danh cá nhân

6. Địa chỉ thường trú ở trong nước trước khi xuất cảnh: ……………………………………

…………………………………………………………………………………………….….

7. Địa chỉ ở nước ngoài ………………………………………………………………………

…………………………………………………….………………………………………….

8. Xuất cảnh Việt Nam ngày ….…./….…./….…. qua cửa khẩu ……..…………..…………. bằng hộ chiếu số ………………….………………….. cấp ngày ………./…………/……….

9. Dự kiến về Việt Nam ngày ………./…………/…………

10. Giấy tờ chứng minh quan hệ với thân nhân ở nước ngoài bị mất hộ chiếu(4): ….……..…

11. Nội dung đề nghị: Cục Quản lý xuất nhập cảnh, Bộ Công an xác nhận ảnh và thông tin nhân thân để thân nhân tôi được cấp hộ chiếu phổ thông tại …………………………….(5)

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật.

Ghi chú:

(1) Ảnh mới chụp của công dân Việt Nam ở nước ngoài đề nghị cấp hộ chiếu, cỡ 4cm x 6cm, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, rõ mặt, rõ hai tai không đeo kính, trang phục lịch sự, phông ảnh nền trắng. Dán 01 ảnh vào khung phía trên, kèm theo 01 ảnh để rời.

(2) Họ, chữ đệm và tên viết bằng chữ in hoa.

(3) Nếu sinh ra ở nước ngoài thì ghi tên quốc gia.

(4) Nếu cơ quan giải quyết thủ tục hành chính khai thác được thông tin trong cơ sở dữ liệu thì không yêu cầu người nộp hồ sơ cung cấp giấy tờ này.

(5) Ghi tên cơ quan đại diện Việt Nam ở nước ngoài nơi cấp hộ chiếu.