Mẫu số C88-HD: Tổng hợp thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh

CƠ QUAN CẤP TRÊN:…………………….
BHXH……..(1)……..

Mẫu số: C88-HD
(Ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14 tháng 11 năm 2018 của Bộ Tài chính)

STT

Tên tỉnh, thành phố

Mã tỉnh, thành phố

Đa tuyến đến

Điều chỉnh/bổ sung kỳ trước

Phát sinh trong kỳ

Tăng

Giảm

Số lượt

Số tiền

Số lượt

Số tiền

Số lượt

Số tiền

A

B

C

1

2

3

4

5

6

A

CHI PHÍ TRONG NĂM

I.

Thanh toán tại cơ sở khám chữa bệnh

…

II.

Thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH

…

III.

Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu

…

…

B

CHI PHÍ NĂM TRƯỚC

I

Thanh toán tại cơ sở khám chữa bệnh

…

III

Thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH

…

III.

Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu

…

C

TỔNG CỘNG (A+B)

NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, họ tên)

TRƯỞNG PHÒNG………….(3)
(Ký, họ tên)

Ngày ….tháng….. năm ....
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, họ tên, đóng dấu)