Mẫu số 12: Tờ khai đề nghị cấp đổi Giấy chứng nhận đăng ký quyền tác giả

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
________________________

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP ĐỔI
GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ QUYỀN TÁC GIẢ

Kính gửi: Cục Bản quyền tác giả, Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch

1. Thông tin cấp đổi

a) Thông tin Giấy chứng nhận đăng ký quyền tác giả đã cấp

Số Giấy chứng nhận đăng ký quyền tác giả đã cấp:…………………………

Cấp ngày…………..tháng…………….năm………………………………...

Tên tác phẩm:………………………………………………………………..

Loại hình:……………………………………………………………………

Tác giả:………………….…………………Quốc tịch:……………………..

Số Chứng minh nhân dân/ Căn cước/ Căn cước công dân/ Hộ chiếu:………

Chủ sở hữu quyền tác giả:…………….………… Quốc tịch…………………

Số Chứng minh nhân dân/ Căn cước/ Căn cước công dân/Hộ chiếu (hoặc Số đăng ký doanh nghiệp/ Quyết định/ Giấy phép thành lập nếu là tổ chức):

…………………………………………………………………………………

b) Lý do cấp đổi Giấy chứng nhận đăng ký quyền tác giả:

☐ Chuyển đổi chủ sở hữu quyền tác giả

Chủ sở hữu quyền tác giả mới là (1):

☐ Cá nhân

Họ và tên:……………………………Quốc tịch……………………

Sinh ngày:………………..tháng…………….năm…………………

Số Căn cước/ Căn cước công dân/ Hộ chiếu: ………………………

Ngày cấp: ……………………………. tại: ……………………….

Địa chỉ:………………………………………………………………

Số điện thoại: ………………………… Email: …………………….

☐ Tổ chức

Tên tổ chức:…………………………………………………………

Mã số doanh nghiệp/Quyết định/Giấy phép thành lập: …………….

Ngày cấp:……………………………..tại:………………………….

Địa chỉ:………………………………………………………………

Số điện thoại:…………………………Email:……………………….

Cơ sở phát sinh sở hữu quyền:

☐ Theo hợp đồng chuyển nhượng

☐ Theo thừa kế

☐ Khác, nêu rõ: …………………………………………………………

☐ Thay đổi tên tác phẩm

Tên tác phẩm mới:…………………………………………………………

☐ Thay đổi thông tin về tác giả

Họ và tên:……………………………………… Quốc tịch:………………..

Bút danh thể hiện trên tác phẩm (nếu có):…………………………………...

Sinh ngày:………………..tháng…………….năm………………………….

Số Căn cước/ Căn cước công dân/ Hộ chiếu: ……………………………….

Ngày cấp:……………………………..tại:………………………………..

Địa chỉ:………………………………………………………………………

Số điện thoại:………………………………Email:………………………….

☐ Thay đổi thông tin về chủ sở hữu quyền tác giả

☐ Cá nhân

Họ và tên:……………………………Quốc tịch……………………

Sinh ngày:………………..tháng…………….năm…………………

Số Căn cước/ Căn cước công dân/ Hộ chiếu: ………………………

Ngày cấp:……………………………..tại:………………………….

Địa chỉ:………………………………………………………………

Số điện thoại:………………………………Email:…………………

☐ Tổ chức

Tên tổ chức:…………………………………………………………

Mã số doanh nghiệp/Quyết định/Giấy phép thành lập: …………..

Ngày cấp:……………………………..tại:………………………….

Địa chỉ:………………………………………………………………

Số điện thoại:………………………………Email:…………………

2. Bên được ủy quyền nộp hồ sơ đăng ký (nếu có):

Họ và tên/Tên tổ chức:………………………………………………

Số Căn cước/ Căn cước công dân/ Hộ chiếu (hoặc Số đăng ký doanh nghiệp/ Quyết định/ Giấy phép thành lập nếu là tổ chức): ........…………….………

Ngày cấp:………………………………tại:…………………………

Địa chỉ:………………………………………………………………

Số điện thoại:……………………………Email:………………………

Tôi/Chúng tôi cam đoan 02 bản sao tác phẩm đề nghị cấp đổi Giấy chứng nhận đăng ký quyền tác giả giống với bản sao tác phẩm đã được đóng dấu, ghi số Giấy chứng nhận đăng ký quyền tác giả; cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi/chúng tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./.