Mẫu phiếu đề nghị công nhận văn bằng do cơ sở giáo dục nước ngoài cấp

PHIẾU ĐỀ NGHỊ

Công nhận văn bằng do cơ sở giáo dục nước ngoài cấp

I. Thông tin của người có văn bằng

Họ và tên (người có văn bằng): .....................................................................

Sinh ngày ... tháng.... năm......... Giới tính:.....................................................

Số định danh cá nhân: ....................................................................................

Thẻ căn cước/hộ chiếu số: .............................................................................,

cấp ngày ... tháng ... năm; nơi cấp ...............................................................…

Địa chỉ liên hệ: ..........................................…....................................….........

Số điện thoại: .................................Email: .....................................................

II. Thông tin văn bằng (*)

Trình độ đào tạo: ............................................................................................

Tên cơ sở cấp văn bằng: .......................………..............................................

Tên cơ sở thực hiện đào tạo (nếu khác với cơ sở cấp văn bằng): .................................……………….....................................................

Văn bằng cấp ngày ... tháng... năm

Phương thức/Hình thức đào tạo (trực tiếp tại nước ngoài, liên kết tại..., trực tuyến tại..., trực tuyến kết hợp trực tiếp tại...): ....................................

Thời gian đào tạo (ghi cụ thể thời gian đào tạo tại cơ sở đào tạo hoặc cơ sở cấp văn bằng): từ tháng......../năm......... đến tháng........ /năm........

Lĩnh vực/ngành/chuyên ngành đào tạo (nếu có):........................……...........

III. Minh chứng xác thực văn bằng

(Đường dẫn trang điện tử có tên người có văn bằng, luận án hoặc các minh chứng xác thực khác)

.................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan các nội dung trình bày trên đều đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật./.

Ghi chú:

(*) Nếu đề nghị công nhận từ 02 văn bằng trở lên, ghi rõ nội dung của mục II theo từng văn bằng.

(**) Nếu khai thông tin biểu mẫu điện tử trên Cổng Dịch vụ công quốc gia thì không yêu cầu chữ ký.