Mẫu giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp, cấp lại và đổi thẻ BHYT
Mẫu giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp, cấp lại và đổi thẻ bảo hiểm
Mẫu giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp, cấp lại và đổi thẻ BHYT là mẫu giấy được lập ra để tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp, cấp lại và đổi thẻ bảo hiểm y tế. Mẫu được ban hành theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.
- Mẫu danh sách thành viên hộ gia đình tham gia BHYT
- Mẫu bảng tổng hợp đối tượng và kinh phí do NSNN đóng, hỗ trợ đóng BHYT
Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp, cấp lại và đổi thẻ BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ..../TNHS | ...., ngày .... tháng .... năm .... |
GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ CẤP, CẤP LẠI VÀ ĐỔI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
Người nộp hồ sơ: .............................................................................................................
Tên đơn vị (nếu là đại diện cho đơn vị nộp hồ sơ): ............ Mã đơn vị:..........................
Họ và tên người tham gia bảo hiểm y tế: ........................................................................
Mã thẻ bảo hiểm y tế:.......................................................................................................
Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu: ..........................................
Địa chỉ: ............................................................................................................................
Số điện thoại liên hệ: .......................................................................................................
Email (nếu có) .................................................................................................................
Nội dung yêu cầu giải quyết: ...........................................................................................
1. Thành phần hồ sơ nộp gồm:
TT | Tên giấy tờ | Số lượng | Ghi chú |
2. Thời hạn giải quyết hồ sơ theo quy định: ............. ngày
3. Thời gian nhận hồ sơ: ngày ..... tháng .... năm .....
4. Thời gian trả kết quả giải quyết hồ sơ: ngày .... tháng .... năm ....
5. Đăng ký nhận kết quả tại:
- Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả | □ |
- Qua dịch vụ bưu chính | □ |
Địa chỉ nhận kết quả: .......................................................................................................
6. Đối với kết quả là tiền giải quyết chế độ, đề nghị nhận tại:
- Cơ quan BHXH | □ |
- Nhận qua tài khoản | □ |
Số tài khoản: .............................................................. Ngân hàng ..................................
Tên chủ tài khoản: ...........................................................................................................
NGƯỜI NỘP HỒ SƠ | NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ |
Đã nhận kết quả giải quyết vào ngày ..... tháng ..... năm .....
NGƯỜI NHẬN
(Ký và ghi rõ họ tên)
Hướng dẫn:
1. Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả được lập thành 02 liên, một liên giao cho cá nhân, tổ chức nộp hồ sơ, một liên chuyển cùng hồ sơ cho Bộ phận nghiệp vụ sau đó lưu tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả.
2. Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả được lập cho từng loại hồ sơ theo từng thủ tục hành chính (ví dụ: một đơn vị nộp 3 loại hồ sơ khác nhau thì sẽ có 3 giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả).
3. Tại phần nội dung yêu cầu giải quyết: Ghi tóm tắt yêu cầu giải quyết thủ tục hành chính.
Một số trường hợp cần lưu ý:
a) Trường hợp cá nhân yêu cầu cấp lại, gộp, đổi, điều chỉnh thông tin đã ghi trên thẻ bảo hiểm y tế: viên chức Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả ghi đầy đủ nội dung mà cá nhân yêu cầu giải quyết; đồng thời ghi mã thẻ bảo hiểm y tế cũ để sử dụng Phiếu hẹn thay thế thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh;
b) Trường hợp đơn vị yêu cầu cấp lại, gộp, đổi, điều chỉnh thông tin đã ghi trên thẻ bảo hiểm y tế: viên chức Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả kiểm tra tính đầy đủ, hợp lệ của hồ sơ kèm theo Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia bảo hiểm y tế.
c) Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đề nghị cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm có thời gian tham gia bảo hiểm y tế ở nhiều nơi khác nhau ghi cụ thể tên đơn vị tham gia bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố nơi đã đóng bảo hiểm y tế.
4. Cá nhân đăng ký nhận kết quả trực tiếp tại cơ quan bảo hiểm xã hội, khi đến nhận kết quả là tiền giải quyết chế độ bảo hiểm y tế, viên chức bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả hướng dẫn cá nhân như sau:
a) Người hưởng chế độ trực tiếp nhận: cung cấp giấy hẹn và chứng minh nhân dân.
b) Người khác nhận thay:
- Nếu là thân nhân của người hưởng chế độ: cung cấp giấy hẹn, chứng minh nhân dân giấy tờ chứng minh là thân nhân của người hưởng bảo hiểm y tế (bản sao sổ hộ khẩu hoặc giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hoặc giấy đăng ký kết hôn...)
- Nếu là người giám hộ: cung cấp giấy hẹn, chứng minh nhân dân giấy tờ chứng minh là giám hộ đương nhiên của người hưởng bảo hiểm y tế (bản sao sổ hộ khẩu hoặc giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hoặc giấy đăng ký kết hôn...). Trong trường hợp không có người giám hộ đương nhiên theo quy định của pháp luật thì cung cấp giấy hẹn, chứng minh nhân dân, quyết định công nhận việc giám hộ của cấp có thẩm quyền.
- Nếu không phải là thân nhân hoặc người giám hộ nêu trên: cung cấp giấy hẹn, chứng minh nhân dân, giấy ủy quyền theo quy định của pháp luật hiện hành./.
Mẫu giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp, cấp lại và đổi thẻ BHYT
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục bảo hiểm trong mục biểu mẫu nhé.
Tham khảo thêm
- Chia sẻ:Nguyễn Linh An
- Ngày:
Bài viết hay Bảo hiểm
Thủ tục cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi 2024
Mẫu công văn giải trình nộp chậm bảo hiểm xã hội
Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh
Mẫu D04k-TS: Báo cáo tình hình khai thác, phát triển đối tượng, đơn vị tham gia BHXH
Mẫu số B03a-TS: Báo cáo tình hình nợ của các đơn vị cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN
Công văn đề nghị tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí và tử tuất
Thủ tục hành chính
Hôn nhân - Gia đình
Giáo dục - Đào tạo
Tín dụng - Ngân hàng
Biểu mẫu Giao thông vận tải
Khiếu nại - Tố cáo
Hợp đồng - Nghiệm thu - Thanh lý
Thuế - Kế toán - Kiểm toán
Đầu tư - Kinh doanh
Việc làm - Nhân sự
Biểu mẫu Xuất - Nhập khẩu
Xây dựng - Nhà đất
Văn hóa - Du lịch - Thể thao
Bộ đội - Quốc phòng - Thương binh
Bảo hiểm
Dịch vụ công trực tuyến
Mẫu CV xin việc
Biển báo giao thông
Biểu mẫu trực tuyến