Mẫu đơn xin xác nhận bệnh viện

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—–o0o—–

….…………, ngày…tháng…năm…

ĐƠN XIN XÁC NHẬN BỆNH VIỆN
(V/v: Xác nhận………………………..)

Kính gửi: – Bệnh viện……………….

– Ông………………….. – Giám đốc bệnh viện…………….

(hoặc các chủ thể có thẩm quyền khác)

Tên tôi là:………………………………………………………. Sinh năm:……….

Căn cước công dân số:………………… do CA……………. cấp ngày…/…./……

Hộ khẩu thường trú:…………………………………………………..……………..

Hiện đang cư trú tại:…………………………………………………………………

Số điện thoại liên hệ:……………………………………………………………..…

(Nếu là tổ chức thì trình bày thông tin sau:

Công ty………………………………………………………………………………

Địa chỉ trụ sở:………………………………………………………….…………….

Giấy đăng ký doanh nghiệp số:……………… do Sở kế hoạch và đầu tư………… cấp ngày…/…/…..

Hotline:………………………………………………. Số Fax (nếu có):…………..

Người đại diện theo pháp luật:………………………………… Sinh năm:………..

Chức vụ:……………………………………………………………………………..

Căn cước công dân số:……………………. Do CA…………. cấp ngày…/…./……

Nơi thường trú:………………………………………………………………………

Hiện đang cư trú tại:………………………………………………………..……….

Số điện thoại liên hệ:…………………………………………………………..……

Căn cứ đại diện:………………………………………………………………..…..)

Là:………….. (tư cách làm đơn, như, là cá nhân từng được điều trị bệnh………….. tại Bệnh viện………………… từ ngày…./…../….. đến hết ngày…./…./…… theo bệnh án………………)

Tôi xin trình bày với Quý bệnh viện/Ông/Bà… sự việc sau:

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

(Phần này, bạn trình bày hoàn cảnh dẫn đến việc bạn làm đơn, ví dụ, theo quy định của công ty bạn thì trong trường hợp của bạn, bạn sẽ được hưởng một chế độ nghỉ ngơi/tương ứng nào đó, tuy nhiên, để được hưởng chế độ này thì bạn cần cung cấp được xác nhận của bệnh viện để chứng minh những thông tin bạn đưa ra là đúng sự thật)

Với những lý do sau:

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

(Bạn đưa ra lý do mà bạn sử dụng để thuyết phục chủ thể có thẩm quyền chấp nhận đề nghị mà bạn sẽ đưa ra bên dưới)

Tôi làm đơn này kính đề nghị Quý bệnh viện/Ông/Bà/… xác nhận những thông tin tôi nêu sau là đúng sự thật:

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

(Bạn đưa ra thông tin mà bạn cần bệnh viện xác nhận)

Tôi xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước Quý bệnh viện/Ông/Bà/… về tính trung thực của những thông tin này.

Kính mong Quý bệnh viện/Ông/Bà/… xem xét và chấp nhận đề nghị trên của tôi.

Kèm theo đơn này, tôi có gửi kèm………………….. để chứng minh cho tính chính xác của một số thông tin mà tôi đã nêu trên.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!