Mẫu đơn xin xác nhận là người thuộc vùng kinh tế khó khăn

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—–o0o—–

….…………, ngày…tháng…năm…

ĐƠN XIN XÁC NHẬN
LÀ NGƯỜI THUỘC VÙNG KINH TẾ KHÓ KHĂN

Kính gửi: – Ủy ban nhân dân xã (phường, đặc khu)………………

– Ông/Bà………………… – Chủ tịch UBND xã (phường, đặc khu)………..

(Hoặc các chủ thể có thẩm quyền khác)

Tên tôi là:………………………………………………………… Sinh năm:……….

Căn cước công dân số:…………………… do CA……….……. cấp ngày…/…./……

Hộ khẩu thường trú:……………………………………………..……………………..

Hiện đang cư trú tại:…………………………………………………...………………

Số điện thoại liên hệ:………………………………………………………………..…

Là:………………….…. (tư cách làm đơn của bạn, như người dân tại……………….)

Tôi xin trình bày với Quý cơ quan/Ông/Bà… sự việc sau:

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

(Phần này, bạn trình bày hoàn cảnh, sự việc dẫn đến việc bạn làm đơn, ví dụ, công ty mà bạn làm việc có chương trình tổ chức tặng quà cho công nhân có hoàn cảnh khó khăn hiện đang làm việc cho công ty và công ty yêu cầu trong hồ sơ đề nghị được tặng quà của công dân cần có giấy xác nhận việc công nhân này là người thuộc vùng kinh tế khó khăn)

Vì những lý do sau:

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

(Bạn đưa ra lý do mà bạn sử dụng để thuyết phục chủ thể có thẩm quyền chấp nhận đề nghị của bạn)

Tôi làm đơn này kính đề nghị Quý cơ quan/Ông/Bà/… xác nhận tôi là người thuộc vùng kinh tế khó khăn, cụ thể là tại khu vực…………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

(Phần này bạn đưa ra các thông tin chỉ rõ khu vực sinh sống, thường trú của bạn để chủ thể có thẩm quyền có thể xác định rõ ràng thông tin về địa điểm bạn thường trú, sinh sống,…)

Tôi xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước Quý cơ quan/Ông/Bà/… về tính trung thực của những thông tin này.

Kính mong Quý cơ quan/Ông/Bà/… xem xét, xác minh và xác nhận về việc tôi là người thuộc vùng kinh tế khó khăn.

Tôi xin gửi kèm theo đơn này những văn bản, tài liệu, chứng cứ chứng minh sau (nếu có):…………………….. (Bạn nêu rõ số lượng, tình trạng văn bản,…) để chứng minh cho tính trung thực, chính xác của thông tin trên.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!