Mẫu C66a-HD: Danh sách người lao động đề nghị hưởng chế độ ốm đau

Tên cơ quan (đơn vị):………………….. Mẫu số: C66a- HD
Mã đơn vị:…………………………….....

DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

Tháng…..quý…..năm…….
Số hiệu tài khoản:………….……...……….mở tại:………….……………..………
Tổng số lao động……..……...……………Trong đó nữ:………………..…………
Tổng quỹ lương trong (tháng) quý……………………....…………........…….……

Số:……….

STT	Họ và tên	Số sổ BHXH	Điều kiện tính hưởng	Tiền lương tính hưởng BHXH	Thời gian đóng BHXH	Số đơn vị đề nghị	Chi chú
						Số ngày nghỉ		Số tiền
						Trong kỳ		Số tiền	Luỹ kế từ đầu năm
A	B	C	D	1	2	3	4	5	E
I	Bản thân ốm ngắn ngày
1
...
II	Bản thân ốm dài ngày
1
....
III	Con ốm
1
....
	Tổng cộng