Hướng dẫn Ghi chép Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong 2024

Hướng dẫn Ghi chép Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong 2024 ban hành kèm theo Quyết định số 1921/QĐ-BYT ngày 12 tháng 07 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong là mẫu văn bản hành chính "đặc biệt" chỉ được sử dụng trong các cơ sở y tế khám chữa bệnh được Bộ y tế cấp phép sử dụng và lưu hành. Cách ghi ghép và điền các thông tin trong phiếu cũng phải được thực hiện theo quy định của pháp luật. Mời bạn đọc tham khảo chi tiết trong bài viết dưới đây của Hoatieu.vn nhé.

HƯỚNG DẪN GHI PHIẾU CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TỬ VONG

1. Hướng dẫn ghi Mục 1 phần A

- Phần A là một phần quan trọng liên quan đến các thông tin về bệnh và chuỗi sự kiện trực tiếp dẫn đến tử vong.

- Xác định các nguyên nhân, tình trạng tạo thành chuỗi sự kiện trực tiếp dẫn đến tử vong và ghi vào Mục 1.

- Xác định những điều kiện, tình trạng sức khỏe góp phần gây tử vong (không thuộc các sự kiện đã ghi ở Mục 1) để ghi vào Mục 2.

- Xác định khoảng thời gian từ khi khởi phát từng sự kiện đến khi tử vong và ghi nhận vào cột khoảng thời gian.

- Xác định các mã ICD-10 phù hợp với tình trạng bệnh lý, sự kiện gây tử vong và điền vào Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong.

- Luôn luôn bắt đầu ghi ở dòng 1a cho nguyên nhân, tình trạng bệnh trực tiếp dẫn đến tử vong (trước khi ngừng tim, ngừng thở, chết não).

- Nếu có nguyên nhân nào khác gây ra nguyên nhân ghi ở dòng 1a thì ghi tiếp xuống dòng 1b như là bệnh lý, sự kiện dẫn đến 1a, thông tin luôn được ghi liên tiếp ở các dòng kế tiếp nhau, không để dòng trống giữa 2 dòng sự kiện.

Nguyên nhân nằm ở dòng cuối cùng trong chuỗi thông tin ghi ở mục 1 sẽ là nguyên nhân chính gây tử vong.

Trong trường hợp các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm, thăm dò chức năng hoặc thậm chí là mổ tử thi cũng không xác định được NNTV thì ghi nhận là “Không rõ nguyên nhân”.

2. Hướng dẫn ghi Mục 2 Phần A

Điền thông tin về các bệnh/nguyên nhân không nằm trong Mục 1 nhưng góp phần gây tử vong vào Mục 2, có kèm thời gian ghi trong dấu ngoặc đơn.

Mục này để ghi nhận những điều kiện, tình trạng sức khỏe không nằm trong chuỗi sự kiện trực tiếp dẫn đến tử vong, nhưng góp phần gây tử vong.

Trên thực tế có rất nhiều trường hợp một người bệnh với nhiều bệnh lý trong một đợt điều trị, đặc biệt là với người bệnh cao tuổi.

Những bệnh lý nền, bệnh điều trị phát sinh mà không nằm trong chuỗi sự kiện ghi ở mục 1 sẽ phải ghi nhận vào mục 2.

3. Các bước ghi chép Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong

Bước 1: Xác định chuỗi sự kiện dẫn đến tử vong và ghi vào Mục 1, phần A:

Là một chuỗi sự kiện bao gồm bệnh lý, hoặc sự kiện có quan hệ nhân quả với nhau (sự kiện xảy ra sau là hệ quả của sự kiện xảy ra trước)

Bắt đầu bằng Nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tử vong ở dòng trên cùng và kết thúc bằng Nguyên nhân chính gây tử vong ở dòng cuối cùng.

Sắp xếp theo trình tự thời gian xảy ra sự kiện hoặc chẩn đoán bệnh lý: sự kiện gần với tử vong ở trên, sự kiện khởi đầu chuỗi ở dưới cùng.

Bước 2: Xác định khoảng thời gian từ lúc xảy ra từng sự kiện, bệnh lý (nguyên nhân tử vong) đến khi người bệnh tử vong và ghi vào bên cạnh nguyên nhân, sự kiện gây tử vong tương ứng. Đơn vị tính thời gian có thể là năm, tháng, ngày, giờ, phút. Nếu không xác định được thời gian khởi phát, đề nghị ghi rõ “Không rõ”, không để trống.

Bước 3: Xác định các yếu tố nguy cơ, bệnh lý quan trọng góp phần vào tử vong, kèm theo khoảng thời gian từ khi xảy ra đến khi tử vong, và ghi vào Mục 2 phần A.

Bước 4: Bổ sung các thông tin ở Phần B nếu đối tượng tử vong do nguyên nhân ngoại sinh, tử vong mẹ, tử vong sơ sinh.

4. Một số lưu ý khi ghi Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong

- Chỉ ghi một chẩn đoán/nguyên nhân trên một dòng.

- Viết chữ rõ ràng, không gạch xoá.

- Không viết tắt, tên bệnh/chẩn đoán cần được viết đầy đủ rõ ràng.

- Thông tin chẩn đoán phải được ghi đầy đủ và rõ nghĩa.

- Luôn luôn kiểm tra tính chính xác của tất cả các thông tin ghi trên giấy chứng nhận.

- Không cần ghi các thông tin như kết quả xét nghiệm hoặc các nội dung không liên quan đến chẩn đoán nguyên nhân tử vong.

- Tìm mã ICD-10 phù hợp, trong mã hoá tử vong chấp nhận các mã 3 chữ số.

- Xác định các khoảng thời gian từ khi xảy ra sự kiện, bệnh lý đến khi tử vong.

5. Cách ghi kết luận Chẩn đoán nguyên nhân tử vong trong Giấy báo tử và hồ sơ bệnh án

Nguyên nhân tử vong trực tiếp (do, bởi vì, biến chứng của) các Nguyên nhân tử vong trung gian (do, bởi vì, biến chứng của) Nguyên nhân chính gây tử vong (trên người bệnh) các yếu tố nguy cơ - Bệnh kèm theo góp phần gây tử vong.

Nguyên nhân chính gây tử vong (gây ra, dẫn đến, biến chứng) các Nguyên nhân tử vong trung gian (gây ra, dẫn đến, biến chứng) Nguyên nhân tử vong trực tiếp (trên người bệnh) các yếu tố nguy cơ - Bệnh kèm theo góp phần gây tử vong Ví dụ: Sốc nhiễm khuẩn (do, bởi vì, biến chứng của) Nhiễm khuẩn huyết (do, bởi, biến chứng của) Viêm phổi do Covid-19 biến chứng Suy hô hấp tiến triển (trên người bệnh) Béo phì - Tiểu đường - Tăng huyết áp.

Có thể dùng ký tự để thay thế: (“→” thay cho “gây ra, dẫn đến, biến chứng”; “←” thay cho “do, bởi vì, biến chứng của”; “/” thay cho “trên người bệnh”.

Quy định ghi chép này không bắt buộc nhưng một chẩn đoán nguyên nhân tử vong phải thể hiện được theo quan hệ từ nguyên nhân gốc rễ gây tử vong (nguyên nhân chính), nguyên nhân trực tiếp gây tử vong, và các nguyên nhân trung gian; các yếu tố nguy cơ, bệnh nền, bệnh kèm theo có liên quan, ảnh hưởng đến tử vong.

6. Hướng dẫn ghi nhận một số nguyên nhân tử vong cụ thể

6.1 Tử vong do các bệnh nhiễm trùng và kí sinh trùng

- Ghi rõ tác nhân gây bệnh nếu có (nhóm mã ICD-10 từ B95 - B98)

- Trường hợp không rõ tác nhân gây bệnh, ghi nhận “không rõ tác nhân”.

- Ghi rõ cấu trúc giải phẫu, hệ cơ quan nhiễm trùng. Ví dụ: nhiễm trùng

đường tiết niệu, nhiễm trùng đường hô hấp.

6.2. Tử vong do ung bướu, ung thư

- Đối với các trường hợp tử vong do u bướu, ung thư, ghi thông tin chi tiết về khối u bao gồm:

- Vị trí giải phẫu của khối u.

- Tính chất lành tính, ác tính, ung thư biểu mô tại chỗ, hay không rõ, không chắc chắn tính chất.

- Nguyên phát hay di căn (nếu có thể), ngay cả khi khối u nguyên phát đã được phẫu thuật từ rất lâu trước khi tử vong.

- Kết quả giải phẫu bệnh (nếu có).

6.3. Tử vong khi mang thai và tử vong mẹ

Trường hợp phụ nữ tử vong trong khi mang thai hoặc trong vòng 42 ngày kể từ ngày chấm dứt thai kỳ, phải ghi nhận vào phần B, cho dù nguyên nhân trực tiếp của tử vong có hoặc không liên quan đến mang thai.

6.4. Tử vong do Tăng huyết áp

Đối với tử vong liên quan đến tăng huyết áp, cần ghi rõ tăng huyết áp nguyên phát hay thứ phát sau các bệnh lý khác (ví dụ: viêm bể thận mãn tính).

6.5. Tử vong do Đái tháo đường

- Đái tháo đường có thể là nguyên nhân chính gây tử vong, hoặc chỉ là yếu tố nguy cơ của một nguyên nhân gây tử vong chính khác.

- Theo nguyên tắc chung, nếu người bệnh tử vong vì biến chứng của bệnh đái tháo đường (ví dụ: bệnh thận do đái tháo đường) thì ghi nhận nguyên nhân chính gây tử vong là bệnh đái tháo đường (type I hoặc II).

- Nếu người bệnh tử vong vì đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim cấp, thì ghi nhận bệnh đái tháo đường là yếu tố nguy cơ góp phần gây tử vong vào vào “Mục 2- Phần A”.

6.6 Tử vong do Chấn thương, ngộ độc và các nguyên nhân ngoại sinh

- Nếu nguyên nhân ngoại sinh như: tai nạn giao thông, ngộ độc, tự tử, gây ra bệnh lý gây tử vong thì luôn ghi nhận nguyên nhân ngoại sinh là nguyên nhân chính gây tử vong

- Nguyên nhân ngoại sinh nên được mô tả càng chi tiết càng tốt theo phân loại trong ICD-10.

- Trong trường hợp ngộ độc phải ghi rõ ý đồ.

- Trong trường hợp tự tử phải ghi rõ phương thức tự sát.

- Đối với nguyên nhân chính gây tử vong, cần điền thông tin vào cả Mục 2 và 3- Phần B của Phiếu chẩn đoán NNTV.

6.7. Tử vong do Phẫu thuật, thủ thuật

- Trường hợp tử vong do tai biến phẫu thuật, thủ thuật cần ghi tên của phẫu thuật, thủ thuật kèm tình trạng bệnh mà đã chỉ định phẫu thuật, thủ thuật; ví dụ: phẫu thuật cắt ruột thừa do viêm ruột thừa cấp.

- Cần điền thông tin vào Phần B của Phiếu chẩn đoán NNTV.

6.8. Các trường hợp tử vong không xác định được nguyên nhân

- Hạn chế tối đa việc sử dụng các thuật ngữ về các tình trạng bệnh hoặc chẩn đoán không xác định.

- Các triệu chứng và dấu hiệu (ví dụ đau ngực, ho và sốt) cũng được coi là nguyên nhân không xác định.

- Không ghi hình thái tử vong trên Phiếu chẩn đoán NNTV, ví dụ: ngừng tuần hoàn, ngừng thở, chết não.

- Trong ghi nhận nguyên nhân tử vong của người già, nên tránh các thuật ngữ “lão suy”, hay “chết già”, nên tìm các bệnh lý gây tử vong ở người già.

10 - Trong trường hợp không đủ thông tin NNTV mới ghi “Tử vong không rõ nguyên nhân".

6.9. Tử vong COVID-19

- Ghi nhận thông tin chi tiết: Đối với các trường hợp tử vong do COVID-19, chuỗi nguyên nhân dẫn đến tử vong trong “Mục 1-Phần A” của Phiếu chẩn đoán NNTV cần ghi càng cụ thể càng tốt.

- Trong trường hợp COVID-19 gây viêm phổi và hội chứng suy hô hấp tiến triển gây tử vong, cần ghi cả viêm phổi, hội chứng suy hô hấp tiến triển, và COVID-19, vào trong “Mục 1- Phần A”. Bác sỹ nên ghi càng chi tiết càng tốt để phục vụ công tác chẩn đoán và điều trị các người bệnh sau này.

- Trường hợp người bệnh có các tình trạng bệnh mãn tính, bệnh nền, các bệnh không lây nhiễm như béo phì, bệnh mạch vành, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), đái tháo đường hoặc tình trạng khuyết tật cần ghi rõ vào “Mục 2- Phần A” của Phiếu chẩn đoán NNTV.

- Các trường hợp tử vong trên người bệnh tai nạn giao thông, đột quỵ sau đó có kết quả xét nghiệm COVID-19 dương tính không được ghi nhận nguyên nhân chính gây tử vong là do COVID-19.

7. Trường hợp người bệnh tiên lượng nặng gia đình xin về

- Thông tin ra viện ghi rõ “Tiên lượng nặng, xin về” để chỉ các trường hợp tiên lượng tử vong gia đình xin về tử vong tại nhà theo yếu tố văn hoá, tâm linh, hoặc không còn khả năng điều trị, nhưng tiên lượng nếu xin về nguy cơ cao sẽ tử vong. Việc thu thập thông tin của những trường hợp này để tăng độ bao phủ dữ liệu để phục vụ công tác thống kê, lập kế hoạch, xây dựng chính sách. Ngoài ra còn giúp ích cho y tế tuyến cơ sở xác định nguyên nhân khi người bệnh tử vong tại nhà.

- Cơ sở khám chữa bệnh phải lập chuỗi bệnh lý, sự kiện dẫn đến bệnh lý trước khi người bệnh xin về mà tiên lượng có khả năng dẫn đến tử vong và xác định nguyên nhân chính khởi đầu chuỗi sự kiện này theo quy tắc tương tự như xác định nguyên nhân chính dẫn đến tử vong, điền vào phiếu quản lý thông tin người bệnh nặng xin về như đối với trường hợp người bệnh tử vong; báo cáo trên hệ thống quản lý nguyên nhân tử vong của Bộ Y tế.

- Phiếu quản lý thông tin người bệnh nặng xin về được lưu và huỷ cùng hồ sơ bệnh án của người bệnh.

- Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong được bác sĩ, người có trách nhiệm tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh tử vong sẽ ghi đầy đủ các nội dung vào phiếu khi xác định tình trạng người bệnh đã tử vong bằng chết sinh học

Như vậy, trên đây là hướng dẫn cách ghi chép Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong cho những người phụ trách việc ghi chép phiếu tại các cơ sở khám chữa bệnh khi có trường hợp tử vong. Việc ghi chép phải tuân thủ các hướng dẫn trên thì phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong mới được xem là hợp lệ để tránh các trường hợp giả mạo, vi phạm trong các cơ sở khám chữa bệnh.

Mời bạn đọc tham khảo thêm các bài viết hữu ích khác tại mục Thủ tục hành chính thuộc chuyên mục Biểu mẫu nhé.