Mẫu thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT ngoại trú
Mẫu thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT ngoại trú là gì? Mẫu thống kê chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm những nội dung nào? Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết bài viết dưới đây để hiểu rõ hơn nhé.
Mẫu bảng thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT ngoại trú
1. Định nghĩa mẫu thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT ngoại trú là gì?
Mẫu thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT ngoại trú là mẫu bảng thống kê được lập ra để thống kê về việc chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú. Mẫu nêu rõ nội dung thống kê... Mẫu được ban hành theo Quyết định 160/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
2. Mẫu thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT ngoại trú
BHXH ………….. | Mẫu số 25b/BHYT |
THỐNG KÊ CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT NGOẠI TRÚ QUÝ …… NĂM …...
TẠI .............
A. TỔNG HỢP CHI PHÍ ĐƯA VÀO QUYẾT TOÁN
Đơn vị: đồng
STT | Chỉ tiêu | Số lượt | Chi phí khám chữa bệnh BHYT | ||||
Xét nghiệm | CĐHA-TDCN | Thuốc dịch | Máu | ||||
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | |
I | Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu | ||||||
1 | Không thẩm định, thanh toán như đề nghị | ||||||
2 | Thẩm định, thanh toán như đề nghị | ||||||
3 | Thẩm định có điều chỉnh chi phí | ||||||
II | Bệnh nhân nội tỉnh đến | ||||||
1 | Không thẩm định, thanh toán như đề nghị | ||||||
2 | Thẩm định, thanh toán như đề nghị | ||||||
3 | Thẩm định có điều chỉnh chi phí | ||||||
III | Bệnh nhân ngoại tỉnh đến | ||||||
1 | Không thẩm định, thanh toán như đề nghị | ||||||
2 | Thẩm định, thanh toán như đề nghị | ||||||
3 | Thẩm định có điều chỉnh chi phí | ||||||
Cộng (A) |
B. CHI TIẾT BỆNH NHÂN QUA THẨM ĐỊNH CÓ ĐIỀU CHỈNH CHI PHÍ
STT | Họ và tên | Năm sinh | Mã thẻ BHYT | Ngày khám | Tổng chi phí sau thẩm định |
I | Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu | ||||
1 | |||||
II | Bệnh nhân nội tỉnh đến | ||||
…. | |||||
III | Bệnh nhân ngoại tỉnh đến | ||||
…. | |||||
Cộng (B) |
C. CHI TIẾT BỆNH NHÂN QUA THẨM ĐỊNH TỪ CHỐI THANH TOÁN
STT | Họ và tên | Năm sinh | Mã thẻ BHYT | Ngày khám | Số tiền từ chối thanh toán | LÝ DO KHÔNG THANH TOÁN |
1 | ||||||
…. | ||||||
II | Bệnh nhân nội tỉnh đến | |||||
…. | ||||||
III | Bệnh nhân ngoại tỉnh đến | |||||
…. | ||||||
Cộng (C) |
|
|
| …, ngày … tháng ... năm … |
Mẫu thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT ngoại trú
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.
Tham khảo thêm
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Biểu mẫu trực tuyến
-
Mẫu báo cáo số lượng cơ cấu chức danh nghề nghiệp viên chức hiện có
-
Mẫu biên bản họp hội đồng xét tặng danh hiệu “Nghệ sĩ nhân dân”
-
Mẫu số 02/BCTC: Báo cáo tổng hợp thu ngân sách nhà nước về thuế chuyên thu
-
Mẫu theo dõi và giám sát hoạt động của trạm y tế xã
-
Mẫu báo cáo về tình hình kết quả sử dụng nguồn gen giống vật nuôi quý hiếm