Mẫu 13HSB: Giấy uỷ quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN

Giấy ủy quyền lĩnh thay lương hưu, trợ cấp BHXH mới nhất ban hành ngày 01/5/2019 theo Quyết định 166/QĐ-BHXH. Mời các bạn cùng xem và tải về mẫu giấy ủy quyền lĩnh thay lương hưu, trợ cấp BHXH tại đây.

1. Mẫu 13-HSB Giấy uỷ quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN

Mẫu 13-HSB Giấy uỷ quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN theo Quyết định 166 được áp dụng từ 1/5/2019 luật việc làm cung cấp mẫu 13 - HSB (mẫu giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN) mới nhất.

Giấy uỷ quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

----***----

GIẤY ỦY QUYỀN

I. Người ủy quyền:

Họ và tên: ......................................................... Sinh ngày ....... /...... /..........

Mã số BHXH:..................................................................................................

Loại chế độ được hưởng (1): ..........................................................................

Số điện thoại liên hệ:......................................................................................

Số CMND/số căn cước công dân/số hộ chiếu/: ............................................ do.......................... cấp ngày .../......./......

Nơi cư trú (2): .................................................................................................

II. Người được ủy quyền:

Họ và tên: ....................................................., sinh ngày ......... /........ /..........

Số CMND/số căn cước công dân /hộ chiếu/:.................................................

do.......................... cấp ngày .../......./......

Nơi cư trú (3): ..................................................................................................

Số điện thoại:..................................................................................................

III. Nội dung ủy quyền (4):

........................................................................................................................

........................................................................................................................

IV. Thời hạn ủy quyền (5):

........................................................................................................................

Chúng tôi cam kết chấp hành đúng nội dung ủy quyền như đã nêu ở trên.

Trong trường hợp người ủy quyền (người hưởng chế độ) xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố là mất tích hoặc bị chết hoặc có căn cứ xác định việc hưởng BHXH không đúng quy định của pháp luật thì tôi là người được ủy quyền cam kết sẽ thông báo kịp thời cho đại diện chi trả hoặc bảo hiểm xã hội cấp huyện. Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật và hoàn trả lại tiền nếu không thực hiện đúng cam kết./.

......, ngày ... tháng ... năm ....
Chứng thực chữ ký của người ủy quyền (6)
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

...., ngày...tháng...năm....
Người ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên)

...., ngày...tháng...năm .....
Người được ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên)

2. Mẫu số 18-CBH: Giấy ủy quyền lĩnh thay lương hưu, trợ cấp BHXH

Mẫu 18-CBH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-------------------------

GIẤY ỦY QUYỀN LĨNH THAY LƯƠNG HƯU, TRỢ CẤP BHXH

1. Người ủy quyền (Người hưởng chế độ BHXH):

- Họ và tên: .................................................. Năm sinh: ..............................................

- Nơi cư trú: ................................................................................................................

..................................... Số điện thoại .........................................................................

- Số sổ BHXH/mã định danh:.............................Loại chế độ BHXH đang hưởng:.............

- Nơi đang lĩnh chế độ BHXH:.......................................................................................

Tôi đồng ý ủy quyền cho Ông (Bà) ....................................................nêu tại mục 2 dưới đây lĩnh thay lương hưu, trợ cấp BHXH.

2. Người được ủy quyền (Người lĩnh thay chế độ BHXH):

- Họ và tên: .................................................................................................................

- Số CMND: .................................................................................................................

- Nơi cư trú ........................................ Số điện thoại ....................................................

- Thời hạn lĩnh thay: từ ngày ... tháng ..... năm ..... đến ngày ... tháng ...... năm ……........

- Nơi lĩnh: ...................................................................................................................

Chúng tôi cam kết chấp hành đúng quy định về việc lĩnh tiền chế độ BHXH. Trong trường hợp Người ủy quyền (Người hưởng chế độ BHXH) xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố là mất tích hoặc chết hoặc có căn cứ xác định việc hưởng BHXH không đúng quy định của pháp luật thì Người được ủy quyền (Người lĩnh thay chế độ BHXH) có trách nhiệm thông báo kịp thời cho Đại diện chi trả hoặc BHXH cấp huyện, nếu vi phạm phải trả lại số tiền đã nhận và bị xử lý theo quy định của pháp luật./.

Ngày ... tháng ... năm ...

Xác nhận của chính quyền địa phương;
hoặc Giám đốc trại giam; hoặc Đại sứ quán
Việt Nam hoặc cơ quan đại diện Việt Nam
hoặc Chính quyền địa phương ở nước
nơi người hưởng đang cư trú
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Ngày ... tháng ... năm ...

Người ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

  • Người lĩnh thay khi đến nhận tiền phải xuất trình Giấy ủy quyền, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh;
  • Giấy ủy quyền bằng tiếng nước ngoài phải kèm theo bản dịch sang tiếng Việt của phòng công chứng để cơ quan BHXH biết, giải quyết.
  • Thời hạn ủy quyền do các bên thỏa thuận, trường hợp không thỏa thuận thì thời hạn ủy quyền có hiệu lực là một năm kể từ ngày xác lập việc ủy quyền.

3. Cách viết giấy uỷ quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN

(1) Ghi chính xác chế độ người ủy quyền được nhận: bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN).

(2) (3) Ghi đầy đủ địa chỉ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (ph­ường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố).

Trường hợp người ủy quyền đang chấp hành hình phạt tù thì ghi tên trại giam, huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh(thành phố).

(4) Ghi rõ nội dung ủy quyền. Ví dụ:

- Làm thủ tục gì;

- Nhận hồ sơ hưởng BHXH (bao gồm cả thẻ BHYT) nếu có;

- Nhận lương hưu hoặc trợ cấp gì;

- Đổi thẻ BHYT, đổi sổ BHXH,...

- Điều chỉnh mức hưởng hoặc chế độ...

Nếu nội dung ủy quyền bao gồm cả làm đơn thì phải ghi rõ ủy quyền làm đơn, trường hợp ủy quyền cho thực hiện toàn bộ thủ tục (bao gồm cả làm đơn, nộp, nhận hồ sơ, nhận tiền) thì phải ghi cụ thể các nội dung này.

(5) Thời hạn ủy quyền do các bên tự thỏa thuận và ghi rõ từ ngày/tháng/năm đến ngày/tháng/năm.

Trường hợp để trống thì thời hạn ủy quyền là một năm kể từ ngày xác lập việc ủy quyền.

(6) Chứng thực chữ ký của người ủy quyền: Là chứng thực của một trong các cơ quan:

- Chính quyền địa phương;

- Phòng Công chứng;

- Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam;

- Đại sứ quán Việt Nam, cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam ở nước ngoài hoặc chính quyền địa phương của nước ngoài nơi người hưởng đang cư trú (chỉ cần xác nhận chữ ký của người ủy quyền).

Lưu ý:

- Giấy ủy quyền bằng tiếng nước ngoài phải kèm theo bản dịch tiếng Việt được chứng thực theo quy định.

- Trường hợp người được ủy quyền không thực hiện đúng nội dung cam kết thì ngoài việc phải bồi thường số tiền đã nhận không đúng quy định thì tùy theo hậu quả còn bị xử lý hành chính hoặc hình sự.

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục bảo hiểm trong mục biểu mẫu nhé.

Đánh giá bài viết
24 104.031
Bạn có thể tải về tập tin thích hợp cho bạn tại các liên kết dưới đây.