Mẫu biên bản giám định pháp y tâm thần
Mẫu biên bản ghi chép giám định pháp y tâm thần
Mẫu biên bản ghi chép giám định pháp y tâm thần là mẫu biên bản được lập ra để ghi chép về việc giám định pháp y tâm thần. Mẫu biên bản nêu rõ nội dung giám định... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.
Mẫu biên bản tiếp nhận hồ sơ trưng cầu giám định
Mẫu giấy giới thiệu giám định sức khỏe để nghỉ hưu trước tuổi
Nội dung cơ bản của mẫu biên bản ghi chép giám định pháp y tâm thần như sau:
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ........../BBGĐTC | ………….., ngày …… tháng ……. năm……. |
BIÊN BẢN
GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN
(Dùng cho giám định theo trưng cầu)
I. THÔNG TIN CHUNG
- Quyết định trưng cầu giám định số …………… ngày ….. tháng ... năm 20 .... của cơ quan …………………………………………………………………………………..
Người ký (họ tên, chức vụ): ……………………………………………………………
- Họ và tên đối tượng giám định: ……………………… Giới: …………..………..…
- Địa chỉ thường trú: ………………………………………………………...………....
- Đối tượng là: (1) …………………….. Trong: (2) …………………………………..
- Nội dung trưng cầu giám định: ………………………………………………………
- Thời gian tiếp nhận đối tượng giám định: ………………………………………….
- Hình thức giám định: ………………………………………………………………….
- Quyết định phân công người tham gia giám định số ……. ngày .... tháng ….. năm ... của tổ chức tiến hành giám định: …………………………..…………………………………
- Địa điểm tiến hành giám định: ………………………………………………………….
- Thời gian tiến hành giám định: …………………………………………………………
II. GIÁM ĐỊNH VIÊN THAM GIA GIÁM ĐỊNH (3)
(Nêu rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác, vai trò tham gia giám định của từng giám định viên):
……………………………………………………………………………………………..
III. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH
Họ tên: ………………………………………. Năm sinh: …………….. Giới: …….
Quê quán: …………………………………………………………………………….
Nơi thường trú: ……………………………………………………………………….
Nghề nghiệp: …………………… Trình độ học vấn: ………………………………
Dân tộc: …………………………… Quốc tịch: ……………… Tôn giáo: ………….
Tình trạng hôn nhân:
Hoàn cảnh kinh tế/ Điều kiện sống: …………………………………………..………
Tiền án, tiền sự: ………………………………………………………………………..
IV. LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ HÀNH VI LIÊN QUAN ĐẾN TỐ TỤNG
- Tiền sử bệnh tật của bản thân, quá trình học tập, lao động, công tác của đối tượng giám định: ……………………………………………………………………………………
- Tiền sử gia đình về bệnh tâm thần …………………………………………………
- Diễn biến quá trình bệnh lý (nếu có):
- Diễn biến hành vi liên quan đến tố tụng: ..
- Tình trạng sức khỏe tâm thần khi sự kiện xảy ra: ………………………………..…
- Tình trạng sức khỏe tâm thần sau khi sự kiện xảy ra: ………………………………
- Diễn biến quá trình theo dõi giám định: ………………………………………………
V. KHÁM BỆNH
1. Khám tâm thần:
- Ý thức: ……………………. Năng lực định hướng:
+ Bản thân: ……………………………………….………………………………………
+ Không gian: ……………………………………….……………………………………
+ Thời gian: ………………………………………………………………………………
+ Môi trường: …………………………………..…………………………………………
- Tư duy:
+ Hình thức: …………………………..………………………………………………..
+ Nội dung: ………………………………………………………………………………
- Tri giác: …………………………………………………………………………………
- Cảm xúc: ……………………………………………………………………………….
- Hành vi tác phong:
+ Hoạt động có ý chí: ……………………………………………………………………..
+ Hoạt động bản năng: …………………………………...………………………………
- Chú ý: ……………………………………………………………………………...……..
- Trí nhớ: …………………………………………………………………………..........…
- Trí tuệ: ………………………………………………………………………………...….
2. Khám thần kinh:
- Dấu hiệu thần kinh định vị:
- 12 đôi dây thần kinh sọ não: ……………………………….......………………………
- Cảm giác: …………………………………………………………………………………
- Phản xạ: …………………………………………………………………………………..
- Vận động: …………………………………………………………………………………
3. Khám nội khoa:
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: …….. HA: …….. Nhiệt độ: ……… Nhịp thở: ………. Cân nặng: ……….........
- Thể trạng chung: ………….. Da, niêm, kết mạc: ………………….....………………
- Hạch ngoại vi, tuyến giáp: ………………………..……………………………………..
- Tim mạch: ……………………………………………………………………………...….
- Hô hấp: ……………………………………………………………………………….…..
- Tiêu hóa: ……………………………………………………………………………….…
- Tiết niệu, sinh dục: ………………………………………………………………………
- Cơ xương khớp: …………………………………………………………………………
4. Khám thần kinh:
- Dấu hiệu thần kinh định vị:
- 12 đôi dây thần kinh sọ não: ……………………………………………………………
- Cảm giác: ……..…………………………………………………………………………
- Phản xạ: ………………………………………………………………………………….
- Vận động: …………………………….…………………………………………………
5. Khám chuyên khoa khác:
+ Răng - Hàm - Mặt: …………………………….……………………………………….
+ Tai - Mũi - Họng: ………………………………………………………………………
+ Mắt: …………………………………………………………………………………….
+ Nội tiết: …………………………………………………………………………………
+ Các chuyên khoa khác: ………………………………………………………………
6. Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng:
- Xét nghiệm máu: …………………………………………………………………………
- X- Quang tim phổi: ………………………………………………………………………
- X- Quang sọ não: ………………………………………………………………………..
- Điện não đồ: ………………..……………………………………………………………
- Nghiệm pháp tâm lý (test Zung, Beck , MMPI, Wais....) ……………………………
- Chụp cắt lớp: CT. Scanner (nếu có) ……………………………………………………
- Cộng hưởng từ: MRI (nếu có) ……………………………………………………………
- Xét nghiệm khác: (nếu có) ……………………………………………………………….
VI. TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN
1. Tóm tắt:
- Triệu chứng tâm thần: ……………………………………………………………………
- Hội chứng tâm thần: …………………………………………..…………………………
- Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ……………………………
2. Kết luận: (trả lời đầy đủ theo nội dung trưng cầu giám định)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Ý kiến khác (nếu có): …………………………………………………………………
CÁC THÀNH VIÊN (4) | THƯ KÝ (4) | CHỦ TRÌ (4) |
THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH |
(1): Đối tượng có thể là: bị hại/bị can/người đang thi hành án/nhân chứng/nguyên đơn/bị đơn...
(2): Vụ án/vụ việc: hình sự/dân sự/hành chính.
(3): Nếu chỉ có một người giám định, thì ghi rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác của người giám định
(4) Nếu chỉ có một người giám định, thì người giám định ký, ghi rõ họ tên của người giám định (theo Điều 32 Luật Giám định tư pháp).
Mẫu biên bản ghi chép giám định pháp y tâm thần
Tham khảo thêm
Mẫu số 117/HS: Quyết định trưng cầu giám định Quyết định trưng cầu giám định
Mẫu số 116/HS: Thông báo không chấp nhận đề nghị trưng cầu giám định, định giá tài sản Thông báo không chấp nhận đề nghị trưng cầu giám định, định giá tài sản
Mẫu số 119/HS: Thông báo kết luận giám định, định giá tài sản Thông báo kết luận giám định, định giá tài sản
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Mẫu 16-KNĐ: Quyết định công nhận đảng viên chính thức (của cấp ủy có thẩm quyền) 2024
-
Thủ tục đăng ký lại khai sinh, cấp lại giấy khai sinh mới nhất năm 2024
-
Mẫu thông báo về việc tạm giữ người theo thủ tục hành chính 2024 mới nhất
-
Công văn đề nghị cấp thẻ tạm trú Mẫu NA6 năm 2024
-
Báo cáo thực hiện Nghị định số 56/2012/NĐ-CP của Chính phủ 2024
-
Giấy ủy quyền nhận tro cốt 2024
-
Mẫu 5-KNĐ: Tổng hợp ý kiến nhận xét của các đoàn thể chính trị - xã hội nơi người vào Đảng sinh hoạt và chi ủy (hoặc chi bộ) nơi cư trú đối với người vào Đảng
-
Mẫu cam kết an toàn phòng cháy chữa cháy 2024 mới nhất
-
Bản kiểm điểm Đảng viên của phó bí thư chi bộ 2024 mới nhất
-
Mẫu quyết định công nhận gia đình văn hóa 2024 mới nhất