Mẫu B15b-BH: Báo cáo tổng hợp cân đối quỹ khám, chữa bệnh BHYT

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
----------------

Mẫu B15b-BH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14/11/2018 của Bộ Tài Chính)

STT

ĐƠN VỊ

TỔNG SỐ THU BHYT

TÌNH HÌNH SỬ DỤNG QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

QUỸ KCB BHYT ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG NĂM

TỔNG CHI KHÁM CHỮA BỆNH BHYT CỦA TỈNH

QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT LỚN HƠN SỐ CHI KCB TRONG NĂM

Quỹ KCB BHYT nhỏ hơn số chi KCB trong năm

Tổng cộng

Chi phí KCB nội tỉnh

Chi phí KCB BHYT đa tuyến đi ngoại tỉnh

Kết dư quỹ KCB định suất để lại cho cơ sở KCB sử dụng năm nay

Cộng

20% để lại địa phương sử dụng

80% chuyển về quỹ dự phòng

A

B

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

1

BHXH tỉnh A

2

BHXH tỉnh B

NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, họ tên)

KẾ TOÁN TRƯỞNG
(Ký, họ tên)

Ngày ….tháng….. năm ....
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, họ tên, đóng dấu)