Mẫu B15a-BH: Báo cáo cân đối quỹ khám, chữa bệnh BHYT do địa phương quản lý

ĐƠN VỊ QUẢN LÝ CẤP TRÊN…………….
ĐƠN VỊ BÁO CÁO………………
----------------

Mẫu B15a-BH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14/11/2018 của Bộ Tài Chính)

STT

Chỉ tiêu

Mã số

Số tiền

A

B

C

1

1

Tổng số thu BHYT

01

2

Quỹ KCB BHYT được sử dụng trong năm

02

3

Tổng số chi KCB BHYT của tỉnh

03

3.1

Chi KCB nội tỉnh

04

3.2

Chi KCB đa tuyến đi ngoại tỉnh

05

3.3

Kết dư định suất để lại cho cơ sở KCB sử dụng trong năm

06

4

Quỹ KCB BHYT lớn hơn số chi KCB trong năm

07

4.1

20% để lại địa phương sử dụng

08

4.2

80% Chuyển về quỹ dự phòng

09

5

Quỹ KCB BHYT nhỏ hơn số chi KCB trong năm

10

NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, họ tên)

KẾ TOÁN TRƯỞNG
(Ký, họ tên)

Ngày ….tháng….. năm ....
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, họ tên, đóng dấu)