Tờ khai đề nghị chấp thuận sao chép tác phẩm không vì mục đích thương mại

Kính gửi:

(Tổ chức hành chính giúp Bộ trưởng Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch thực hiện chức năng quản lý nhà nước về quyền tác giả, quyền liên quan), Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch

(1) TỔ CHỨC, CÁ NHÂN NỘP HỒ SƠ

Tên đầy đủ:                                           / Tên Tiếng Anh, viết tắt (nếu có):

Người đại diện theo pháp luật:

Số CC/CCCD/ĐKKD:                      Ngày cấp:                      Nơi cấp:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: E-mail:

(2) TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐƯỢC ỦY QUYỀN (trường hợp nộp hồ sơ thông qua ủy quyền)

Tên đầy đủ: / Tên Tiếng Anh, viết tắt (nếu có):

Người đại diện theo pháp luật:

Số CC/CCCD/ĐKKD: Ngày cấp: Nơi cấp:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: E-mail:

(3) NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

Đề nghị (Tổ chức hành chính ... ) chấp thuận việc sao chép tác phẩm để giảng dạy, nghiên cứu không nhằm mục đích thương mại.

(4) TÁC PHẨM ĐỀ NGHỊ SAO CHÉP

Tên tác phẩm:

Loại hình tác phẩm:

Thông tin về tác giả/chủ sở hữu quyền tác giả:

Họ và tên: Quốc tịch:

Địa chỉ:

Số điện thoại: Email:

Thông tin/nơi tiếp cận tác phẩm:

Thông tin khác về tác phẩm (nếu có):

(5) CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG HỒ SƠ

KIỂM TRA DANH MỤC
TÀI LIỆU
(Dành cho cán bộ nhận hồ sơ)

□ Tờ khai theo mẫu

□ Kế hoạch sử dụng

□ Tài liệu chứng minh đã nỗ lực xin phép/tìm kiếm chủ sở hữu quyền tác giả

□ Tài liệu chứng minh đáp ứng điều kiện khác theo quy định

□ Văn bản ủy quyền trong trường hợp nộp hồ sơ thông qua ủy quyền

□

□

□

□

□

Cán bộ nhận hồ sơ
(Ký và ghi rõ họ tên)

(6) CAM KẾT CỦA TỔ CHỨC, CÁ NHÂN NỘP HỒ SƠ/ĐƯỢC ỦY QUYỀN NỘP HỒ SƠ

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.