Tờ khai cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với người có công với cách mạng
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ BHYT theo Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ
Họ và tên: …………………………….... Bí danh: ………………. Nam, nữ.
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………
Quê quán: ……………………………………………………………………
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: …………………………………………….
………………………………………………………………………………..
Vào Đảng:……………………………. Chính thức: ………………………...
Ngày nhập ngũ (hoặc tham gia kháng chiến) ngày …. tháng ….. năm ……..
Đơn vị hoặc cơ quan: ………………………………………………………...
………………………………………………………………………………..
Về gia đình từ ngày …… tháng ……. năm …………………………………
Khen thưởng (Huân chương, huy chương, bằng khen, giấy khen ………….):
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..Lý do chưa được hưởng chế độ hảo hiểm y tế
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến (Lý lịch quân nhân, lý lịch đảng viên, quyết định phục viên, xuất ngũ ….)
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Xác nhận Hội CCB xã, phường, thị trấn (Ký tên và đóng dấu) | Người khai ………, Ngày … tháng … năm …. (Ký, ghi rõ họ, tên) |
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Bảng mô tả công việc của Kế toán trưởng 2024
-
Mẫu thông báo tuyển dụng 2024 mới nhất
-
Mẫu đơn xin thôi việc 2024
-
Mẫu thông báo về việc tìm việc làm 2024
-
Phiếu đề xuất thiết bị - công cụ làm việc 2024 mới nhất
-
Thư trả lời nhận việc hay, chuẩn năm 2024
-
Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội 2024
-
Mẫu nội quy xưởng sản xuất 2024 mới nhất
-
6 Mẫu quyết định nghỉ việc 2023 đúng Luật mới nhất
-
3 Mẫu quyết định bổ nhiệm kế toán trưởng, trưởng phòng 2024