Mẫu số C11-TS: Biên bản thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT

Mẫu số C11-TS: Biên bản thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT

Mẫu số C11-TS: Biên bản thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT được ban hành kèm theo Quyết định 1111/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, làm biên bản ghi lại, xác nhận việc Cơ quan Bảo hiểm xã hội hoặc Cơ sở Khám chữa bệnh đã thu thẻ BHYT của người nào do có những sai sót hoặc vi phạm buộc phải thu hồi thẻ. Nội dung chi tiết Mẫu C11-TS mời các bạn tham khảo.

Từ ngày 1/1/2016: Không còn giới hạn nơi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Đơn đề nghị hưởng trợ cấp thai sản Mẫu số 11B-HSB

Mẫu đơn đề nghị hưởng trợ cấp xã hội dùng cho cá nhân, hộ gia đình - Mẫu số 1

Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT

Mẫu C11-TS: Biên bản thu hồi, tạm giữ thẻ Bảo hiểm y tế như sau:

Mẫu Biên bản thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT mới nhất

Nội dung cụ thể Mẫu biên bản thu hồi, tạm giữ thẻ Bảo hiểm y tế - Mẫu C11-TS được trình bày dưới đây:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------------------------

BIÊN BẢN THU HỒI, TẠM GIỮ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

Căn cứ Khoản 1, Khoản 2, Điều 20 Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 được Quốc hội khóa XII, kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14/11/2008; (*)

Hôm nay, ngày......tháng.....năm......,tại(cơ quan BHXH hoặc Cơ sở KCB) ......................, sau khi kiểm tra, đối chiếu các thông tin ghi trên thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) với các hồ sơ liên quan, thực hiện (thu hồi hoặc tạm giữ) .............................:

- Thẻ BHYT của ông (bà).............................................................................................

- Mã thẻ: .......................................................................................................................

- Nơi đăng ký khám, chữa bênh ban đầu:.....................................................................

- Thời hạn sử dụng: từ ngày ......./......./................ đến ngày...../...../.............................

- Cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ:........................................................................

- Hành vi vi phạm:.........................................................................................................

.......................................................................................................................................

Yêu cầu Ông (Bà) tới trụ sở cơ quan BHXH, địa chỉ....................................................

.............................................................., xuất trình biên bản và làm thủ tục để nhận lại thẻ BHYT tạm giữ.

Biên bản hoàn thành vào hồi....... giờ ........, cùng ngày; Biên bản được lập làm 02 bản, mỗi bên giữ 01 bản./.

Các bạn chú ý:

• Mẫu số C11-TS: Biên bản thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT được ban hành theo Quyết định 1111/QĐ-BHXH. Quyết định 1111 tuy đã hết hiệu lực và được thay thế bởi Quyết định 959/QĐ-BHXH, nhưng một số thủ tục hành chính vẫn được áp dụng theo Quyết định 1111 cũng như trong Quyết định 959/QĐ-BHXH cũng không nói rõ ràng về biểu mẫu thay thế, sửa đổi bổ sung Mẫu C11-TS nên các bạn khi cần làm Biên bản xác nhận việc thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT vẫn có thể dùng được mẫu này trong nhiều trường hợp.
• (*):Từ ngày 1/1/12016, Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 đã hết hiệu lực và được thay thế bằng Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 được Quốc hội thông qua trong kỳ họp thứ 8 ngày 20 tháng 11 năm 2014. Mẫu trên là hoatieu.vn cập nhật theo mẫu nguyên bản, nên khi sử dụng các bạn có thể thay đổi về căn cứ dẫn luật sao cho đúng với quy định thực tế.